委 任 状 平成 北海道立子ども総合医療・療育センタ－長 年 月 日 様 所在地 会社名 代表者 , 私は、貴センターが行う北海道立子ども総合医療・療育センタ－超音波診断装置賃貸借契約に係る入札参加 資格申請及び入札並びに契約に関して下記の者を代理人と定め、平成 月 年 月 日まで次の権限を委任します。 記 代理人 住 所 氏 名 使用印鑑 委 任 事 項 １ 入札参加資格申請及びこれに付随する一切の権限 ２ 入札及び見積りに関する一切の権限 ３ 入札保証金及び契約保証金の納付・請求・受領に関する一切の権限 ４ 契約の締結に関する一切の権限 ５ 代金の請求及び受領に関する一切の権限 ６ 復代理人の選任に関する一切の権限 ７ その他上記に付帯する一切の権限 （注）この様式中の事項は、必要に応じ適宜削除又は変更して使用すること。 日から平成 年 委 任 状 平成 北海道立子ども総合医療・療育センタ－長 年 月 日 様 代理人 所在地 会社名 代表者 , 私は、貴センターが行う北海道立子ども総合医療・療育センタ－超音波診断装置賃貸借契約に係る入札参 加資格申請及び入札並びに契約に関して下記の者を復代理人と定め、平成 月 年 月 日まで次の権限を委任します。 記 復代理人 住 所 氏 名 使用印鑑 委 任 １ 入札参加資格申請及びこれに付随する一切の権限 ２ 入札及び見積りに関する一切の権限 事 項 （注）この様式中の事項は、必要に応じ適宜削除又は変更して使用すること。 日から平成 年 入 回 入 札 数 順 位 書 平成 北海道立子ども総合医療・療育センタ－長 札 年 月 日 様 住所 氏名 , 上記代理人 住所 氏名 , 上記復代理人 住所 氏名 金 , 円 （１ケ月当たりの賃貸借料） ただし、北海道立子ども総合医療・療育センタ－超音波診断装置賃貸借料として 競争入札心得、契約事項及び北海道が示した諸条件を承知のうえ、上記価格にて入札します。 （注）入札価格は消費税及び地方消費税額を除いた額であること。
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