様式第１号（第3条関係） 交 流 施 設 使 用 承 認 申 請 書 平成 年 月 日 公立大学法人青森公立大学 理事長 様 団体名 住 所 申請者 氏 名 電 話 次のとおり交流施設を使用したいので申請します。 使 用 場 所 発 行 券 行 事 名 前 売 招待券 円 当 日 無 料 円 参集予定人数 住所 使 使 用 内 訳 用 氏名 責 任 者 電話 月 ･ 日 曜 時 間 場 所 名 ～ 使 用 場 所 及 び 使 用 料 ～ ～ ～ 割 増 料 附属設備等の使用料 合 計 注・太枠内は記入しないで下さい。 区分 使用料(円) 整理券 入 場 その他 開 演 終 演 時 分 時 分 時 分 時 分 時 分 時 分
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