様式1 - 公立学校共済組合

様式１
平成28年度「教職員人間ドック」申込書
申込対象者
コピーして
利用してください
（両面コピー不可）
公立学校共済組合組合員（本人に限る）
注意事項
＊婦人科等オプションは、承認後予約時に健診機関にお申込みください。
＊胃の検査をバリウムから内視鏡に変更されたい方は、希望される健診機関に内視鏡での検査が可能かご確認いただき、
あわせて料金を確認してください。
＊脳ドック・ＰＥＴ検診を希望する場合は、専用の申込書（様式２、３）をご提出ください。
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申込区分
1
2
① 太線枠内は、必ず記入してください。数字は１枠に１つ記入してください。
記入上の注意 ② 記入もれ・記入ミス(番号間違いなど)があった場合は承認処理の対象外になります。
③ 共済組合に提出した後は内容を変更できません。
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6
7
組合員証番号
フリガナ
組合員氏名
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9
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所属所名
所属所コード
電話番号
生年月日
第１希望
第２希望
第３希望
日中連絡先
電話番号
ＴＥＬ
生年月日
記入例：昭和４１年４月３日生
平成Ｈ
→ ４１０４０３
昭和生まれの方はＳ、平成生まれの方はＨに「○」をつけてください。
日帰りの方は「１」、一泊の方は「２」を記入してください。
健診機関コード
ドック種別コード
健診機関コード
受診希望月６ページから９ページをご覧ください。
定員が少ない健診機関もあるため、第１∼第３希望
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は別の健診機関を記入してください。同じ健診機関
を複数記入した場合、下位の希望は無効となりま
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0
す。
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昭和Ｓ
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0
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受診希望月（６月から１２月まで）
２けたで記入してください。（８月→０８）
０６∼１２でご記入ください。
（健診機関の予約が済むまでは、必ず受診希望月
に受診できるとは限りません。）
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（左づめで、市外局番−市内局番−番号の順に記入）
上記の記載事項は、事実として相違ないことを認めます。
年
月
日
公立学校共済組合神奈川支部長様
所属所名
所属所長
申込締切
（年１回のみ）
印
平成２８年４月２１日（木）１７時必着
記入後は、所属所ごとにとりまとめの上〒231-8309 横浜市中区日本大通33
公立学校共済組合神奈川支部（人間ドック担当)あて提出してください。
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様式１
平成28年度「教職員人間ドック」申込書
記入例
申込対象者
コピーして
利用してください
（両面コピー不可）
公立学校共済組合組合員（本人に限る）
注意事項
「様式１」は「教職員人間ドック」専用です。
組合員証番号（保険証に記載の番号）をお確かめください。
アルファベットのＤ、Ｉ、Ｚは、数字の０、１、２との
区別がつくように記入してください。
1
申込区分
組合員証番号
所属所コード
生年月日
1
2
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4
5
6
7
フリガナ
キョウサイコウタロウ
D
0
6
7
2
Z
組合員氏名
共済公太郎
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9
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5
8
1
I
所属所名
横浜市立共済組合小学校
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15
16
17
18
4
1
0
4
0
3
昭和Ｓ
平成Ｈ
ドック種別コード
第１希望
第２希望
第３希望
日中連絡先
電話番号
電話番号
健診機関コード
045-641-6997
ＴＥＬ
所属所の電話番号を記入してください。
→ ４１０４０３
受診希望月
健診機関コードの記載間違いのないよう、
提出前にもう一度チェックしてください。
提出後の変更はできません。
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0 ― 8
1
6
8
同じ健診機関を複数記入した場合、
下位の希望は無効となります。
希望するすべての健診機関の抽選に
漏れると、非承認となります。
健診機関から、問い合わせや受診日を決めるための
電話が入ることがあります。所属所や携帯電話等、
日中つながる電話番号をご記入ください。
公立学校共済組合神奈川支部長様
上記の記載事項は、事実として相違ないことを認めます。
申込締切
（年１回のみ）
平成28年
55
56
４月
15日
所属所名
横浜市立共済組合小学校
所属所長
神奈川懸次
平成２８年４月２１日（木）１７時必着
公印を押印してください。
（公印のないものは受付できません）
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公印
印
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