(様式2) 第12回日本アグーナリー 参加確定申込書(本部スタッフ用) 平成28年 連盟( 地区) 月 日 第 団委員長 団 (印) 第12回日本アグーナリー大会に、下記のとおり、参加申込をします。 (必要事項を記入し、該当項目に○を付ける) 加盟員番号 BS役務 フリガナ 生年月日 / 年齢 氏 名 西暦 日 自 宅 FAX 携 帯 電話 〒 年 住 所 性別 男・女 月 ( 歳) 携帯会社はドコモですか? □はい □いいえ 事務上の 連絡先 ※E-mail アドレス等 差し支えなければご記入ください。(ブロック体でご記入ください。) 勤務先 (学校) 宗 教 奉仕希望 ①総合サービスセンター 部署 ③活動サービスセンター ⑤チャレンジクルー ②生活サービスセンター ④チャレンジクルー (※ベンチャースカウトは⑤のみ) 特技・奉仕部署希望の理由等(障がいのある奉仕希望者は、その状況と必要な支援をご記入ください。 ) 介助者の 当日、介助者がいる場合、連絡先をご記入ください。 氏 名 : ※ 連絡先 携帯電話 : 特 技 複 数 回答可 集散移動 予備調査 特記 事項 01 普通自動車免許 04 点字( ) 08 外国語( 語) 02 中型自動車免許 05 手話( ) 09 その他(PC技能等、詳細) 03 免許その他 06 医師・看護師 ( ) 07 介護士 ・往路:路線バス利用:新富士・富士・富士宮 駅 から ( 日 : 乗車予定) 復路:路線バス利用:グリーンキャンプ場より (16日 : 乗車予定) ・自家用車使用( 台/会場留め置き あり ・ なし ) ・その他(予定を記入: ) ※特に配慮が必要な事項(例:食品/薬品アレルギー、配慮に対する支援方法など) 、詳細を記載してください。 保護者の承諾 平成28年 (参加者がベンチャースカウトの場合) 続柄 月 日 氏名 (印) 県連盟の承認 上記の者の参加を申し込みます。 平成28年 月 日 県連盟コミッショナー ※記入・提出にあたっては、確定申込要領をご参照ください。 (印)
© Copyright 2025 ExpyDoc