（様式２） 第１２回日本アグーナリー 参加確定申込書（本部スタッフ用） 平成２８年 連盟（ 地区） 月 日 第 団委員長 団 （印） 第１２回日本アグーナリー大会に、下記のとおり、参加申込をします。 （必要事項を記入し、該当項目に○を付ける） 加盟員番号 ＢＳ役務 フリガナ 生年月日 ／ 年齢 氏 名 西暦 日 自 宅 ＦＡＸ 携 帯 電話 〒 年 住 所 性別 男・女 月 （ 歳） 携帯会社はドコモですか？ □はい □いいえ 事務上の 連絡先 ※E-mail アドレス等 差し支えなければご記入ください。(ブロック体でご記入ください。) 勤務先 （学校） 宗 教 奉仕希望 ①総合サービスセンター 部署 ③活動サービスセンター ⑤チャレンジクルー ②生活サービスセンター ④チャレンジクルー （※ベンチャースカウトは⑤のみ） 特技・奉仕部署希望の理由等（障がいのある奉仕希望者は、その状況と必要な支援をご記入ください。 ） 介助者の 当日、介助者がいる場合、連絡先をご記入ください。 氏 名 ： ※ 連絡先 携帯電話 ： 特 技 複 数 回答可 集散移動 予備調査 特記 事項 01 普通自動車免許 04 点字（ ） 08 外国語（ 語） 02 中型自動車免許 05 手話（ ） 09 その他（ＰＣ技能等、詳細） 03 免許その他 06 医師・看護師 （ ） 07 介護士 ・往路：路線バス利用：新富士・富士・富士宮 駅 から （ 日 ： 乗車予定） 復路：路線バス利用：グリーンキャンプ場より （１６日 ： 乗車予定） ・自家用車使用（ 台／会場留め置き あり ・ なし ） ・その他（予定を記入： ） ※特に配慮が必要な事項（例：食品／薬品ｱﾚﾙｷﾞｰ、配慮に対する支援方法など） 、詳細を記載してください。 保護者の承諾 平成２８年 （参加者がベンチャースカウトの場合） 続柄 月 日 氏名 （印） 県連盟の承認 上記の者の参加を申し込みます。 平成２８年 月 日 県連盟コミッショナー ※記入・提出にあたっては、確定申込要領をご参照ください。 （印）
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