様式第3号実施予定事業の定員・従業者等の計画登録定員人通い

小規模多機能型居宅介護
様式第３号
実施予定事業の定員・従業者等の計画
登録定員
人
通いサービスの利用定員
人
介護従業者
宿泊サービスの利用定員
内、看護職員
人
介護支援専門員
従業者の職種・員数
専従
常勤
兼務
専従
兼務
専従
兼務
（人）
非常勤（人）
従業者計（人）
建物構造概要
居間及び食堂の
合計面積
宿泊室
㎡
個
個室以外の宿泊
室の合計面積
室（
㎡
）室
宿泊サービスの利用定員から
個室の定員数を減じた数
個室以外の宿泊室
（
人
）室
通いサービス：
営業時間
宿泊サービス：
項
目
費用額
介護保険の利用者食材料費
１割（または２割）
宿泊費
負担を除く利用者
負担
その他（
円
）
円
（
）
円
円
上記利用者負担額の算出根拠

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