【参考様式３】 提供されるサービスの内容及び金額 １．提供されるサービスの概要 サービスの項目 提供形態 対価（月額） ※ ※月額で設定していない場合には、30日間利用した場合の金額を記載すること。 ２．サービスの詳細（提供されるサービスについて記載すること） ○状況把握・生活相談サービス サービスを提供する常駐者 常駐する場所 提供する日時 緊急通報サービスの内容 緊急通報サービスの通報先 備考 ○食事の提供 食事の提供場所 提供する日時 備考 ○入浴等の介護 提供日 介護の内容 備考 ○調理等の家事 提供日 家事の内容 備考 ○健康の増進維持 提供日 健康管理の内容 備考 【参考様式３】 提供されるサービスの内容及び金額 １．提供されるサービスの概要 サービスの項目 提供形態 対価（月額） ※ 状況把握・生活相談 自ら 10,000 円 食事の提供 委託 35,000 円 ※月額で設定していない場合には、30日間利用した場合の金額を記載すること。 ２．サービスの詳細（提供されるサービスについて記載すること） ○状況把握・生活相談サービス サービスを提供する常駐者 常駐する場所 提供する日時 緊急通報サービスの内容 緊急通報サービスの通報先 備考 介護福祉士 1階 事務所 365日対応及び24時間常駐 ナースコールにより、相互の通話が可能 1階 事務所 ○食事の提供 食事の提供場所 提供する日時 備考 ○入浴等の介護 提供日 介護の内容 備考 ○調理等の家事 提供日 家事の内容 備考 ○健康の増進維持 提供日 健康管理の内容 備考 各居室又は食堂 365日 3食 入居者の選択による
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