参 加 表 明 書 作 成 要 領 1.提出書類及び部数 参加表明書に必要な書類は、つぎのとおりとなります。各様式と必要部数について、確 認してください。 A 参加表明書 1部(A4判縦・片面印刷) ①参加表明書 (様式1) B 添付資料 各6部(様式2、様式3 A4判縦・片面印刷、契約書の写し、組織図 任意) (クリップまたはホッチキス止め) ①主任担当者の経歴等 (様式2) (1)氏名 主任担当者の氏名を記載すること。 (2)生年月日 主任担当者の生年月日及び年齢(参加表明書の提出期限時現在)を記載する。 (3)会社名、役職 主任担当者の所属する会社名及び役職を記載すること。 (4)従事経歴 主任担当者として病院新築に伴う医療機器整備支援業務に従事した期間を記載す ること。 (5)主任担当者として平成23年度以降に完了した50床以上の病院新築における、 医療機器整備支援業務の実績を記載すること。(記載する件数は5件までとする。) (ア)業務名称 (イ)発注者 (ウ)病床数 (エ)業務概要 ②会社の経歴・実績 (オ)履行期間 (様式3) (1)会社名を記載すること。 (2)法人としての設立年月日及び経過年数を記載すること。 (3)資本金、従業員数を記載すること。 (4)法人の主な業務内容、請負業務の実施に直接あたる人員、主任担当者の勤務地を 記載し組織図を添付すること。 (5)平成23年度以降の50床以上の病院新築に伴う医療機器整備支援業務実績を記 載すること。 (ア)業務名 (イ)発注者 (ウ)病床数 (エ)業務概要 ③(様式2、様式3)に記載した業務の契約書の写し ④(様式3)に添付する組織図 (オ)履行期間
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