平成 27 年度第 5 回東名古屋医師会地域包括ケア検討委員会議事録

平成 27 年度第 5 回東名古屋医師会地域包括ケア検討委員会議事録
平成 28 年 2 月 8 日(月)
午後 2 時～
於：東名古屋医師会事務所
出席者(順不同・敬称略)
委員長：笹本
副委員長：牧
委
基秀（東名古屋医師会
靖典
員：水野
会長）
（東名古屋医師会
（欠席）
副会長）
正明（名古屋大学総長補佐
都築晃
（藤田保健衛生大学
村居巌
（愛知医科大学
石井学
（愛豊歯科医師会
教授）
地域包括ケア中核センター）
医療相談部）
会長）
福井正人（瀬戸歯科医師会
長久手歯科医会
平井佳彦（瀬戸旭長久手薬剤師会
柏木晶
（欠席）
（日進市地域福祉課
代表）
副会長）
課長補佐）
中根太地 (日進市地域福祉課
地域支援係長)
加藤理子（日進市東部地域包括支援センター
加藤知恵美（日進市中部地域包括支援センター
看護師）
松林勇作（日進市西部地域包括支援センター
保健師）
水野敬久（長久手市福祉部長寿課
課長）
今村知美（長久手市福祉部長寿課
保健師）
服部志津子（長久手市愛知たいようの杜
西
あずみ（長久手市社会福祉協議会
社会福祉士）
地域包括支援センター
地域包括支援センター
藤井和久（豊明市高齢者福祉課
課長）
松本小牧（豊明市高齢者福祉課
地域ケア推進担当係長）
センター長）
介護支援専門員）
田中貴敎（豊明市南部地域包括支援センター
社会福祉士）
山本正幸（豊明市北部地域包括支援センター
主任ケアマネージャー）
近藤克也（東郷町長寿介護課
課長）
森本美香（東郷町長寿介護課
介護予防係長）
後藤みほ（東郷町地域包括支援センター
石黒孝康（在宅医療中核センター
コーディネーター）
永井修一郎（東名古屋医師会）
祖父江
良（東名古屋医師会
センター長）
副会長）
金山和宏（東名古屋医師会）
松浦誠司（東名古屋医師会）
田貫浩之（東名古屋医師会）
木下雅盟（東名古屋医師会）
嘉戸竜一（東名古屋医師会）
村井良則（東名古屋医師会
在宅医療サポートセンター
コンダクター）
＊委員会進行：永井委員
(1)副委員長挨拶（牧副会長）
・笹本委員長が他の公務で出席できませんので、私が代わりにご挨拶申し上げます。
・当地区は「地域包括ケアシステム」において愛知県の他地区に比べて断然様々な取
り組みが成されていると思います。色々な階層で議論が活発になってきていますので、
更にこれを皆さんの力で盛り上げて頂きたいと思います。
(2)豊明市「いきいき笑顔ネットワーク」の現状について（Ａ委員）
（資料：電子＠連絡帳導入実績）
・登録機関数 126 機関、登録者 ID222 人、登録患者数 461 人となっております。最
近、近隣の名古屋市で電子＠連絡帳が導入され、医療機関〜介護事業所からの登録が
増えている状況です。毎日の問い合わせ等も多くなっており、かなり順調に運用して
おります。
（永井委員）
・名古屋市は 16 区中 8 区で導入されているとのことですが、近隣の緑区や天白区で
はどうですか。
（Ｂ委員）
・緑区は導入されていますが、天白区はまだです。名古屋市は名古屋市医師会で全体
を管理しているので、医療介護連携支援センターがまだ開設されていない天白区でも、
登録を希望している医療機関は、名古屋市医師会を構成する 4 つのブロックの中核セ
ンターを通じて登録はできるそうです。
(3)長久手市「愛・ながくて・夢ネット」の現状について（Ｃ委員）
（資料：電子＠連絡帳導入実績）
・登録機関数 111 機関、登録者 ID154 人、登録患者数 348 人となっております。当
地区では名古屋市導入の効果はまだない（名東区がまだ導入していないためか）です
が、登録機関は障がい者の事業所からも参加があり、書き込みも大分活発になってき
ております。
（永井委員）
・がんセンターの参加はまだですか。瀬戸市には登録されていますが。
（Ｃ委員）
・がんセンターはまだ登録されていないです。
(4)日進市の電子連絡帳導入計画進捗状況について（Ｄ委員）
（資料：電子＠連絡帳導入実績）
・平成 28 年 4 月の本格稼動に向けて、1/28(木)に第 1 回の ICT にかかる導入検討会
議を開催しました。今月（2 月）から医療機関の参加〜協力のもと、トライアル実施
を行っています。
（永井委員）
・ネットワークの名称の候補等はありますか。
（Ｄ委員）
・まだ決まっていませんが、今月（2 月）に開催される 2 回目の導入検討会議で決定
されると思います。
(5)東郷町の電子連絡帳導入計画進捗状況について（Ｅ委員）
（資料：電子＠連絡帳導入実績）
・昨年の 12 月に一部導入いたしまた。1 月末現在で、登録機関数 23 機関、登録者
ID34 人、登録患者数 7 人となっております。今後の予定としては、正式な部会を 2
月末〜3 月上旬に設置して規約等の最終確認を行い、全事業所に向けた説明会を 3 月
下旬までに開催して、本格稼動を 4 月 1 日からスタートさせたいと考えています。
（永井委員）
・東郷町では、地域包括支援センターに早く導入された方が良いと思います。
・全地区にですが、歯科医院の登録が少ないようですが。
（Ｆ委員）
・歯科医師会としては以前より協力しています。行政との接触が少ないからだと思う
ので、今後登録機関は増えてくると考えています。
（Ｇ委員）
・参加したくない方もいれば、営業目的でやろうとしている方も見えます。ただ歯科
医師会が窓口でやっているので、当歯科医師会に協力的な方〜当地区の理事会で認め
られた方であれば登録していただく形になっています。
（牧副委員長）
・今、中医協でも議論されていますが、地域包括ケアの加算が歯科の先生にも対象に
なるようです。そういうことが出てくれば今まで以上に登録への動機付けになると思
います。
(6)各市町の医療介護連携推進事業の現状と計画について（各市町担当委員）
（Ａ委員）
（資料：地域包括ケア（在宅医療・介護連携推進事業等）推進組織一覧〜豊明市〜）
・豊明市地域包括ケア連絡協議会を平成 26 年 4 月に立ち上げ、その一部会として入
退院調整部会で主に施策的なことを協議しています。また藤田保健衛生大学との共同
実施による多職種人材育成研修プログラム検討会で医療介護の専門職の人材育成に
ついて検討しています。
（資料：豊明市医療介護連携事業
参考資料）
「入退院調整部会における政策研究」
・入退院調整部会では、今年 1 年の患者動向を追跡調査しました。具体的には藤田保
健衛生大学病院に入院されている新規要介護認定者のその後の動向を約半年間追跡
しました。約 30 件で、現在も調査を続けています。まず入院の経緯の疾患に偏りが
あり、連携すべき診療科もある程度絞り込みの出来る可能性が見えてきました。また
急性期病院からの行き先は転院〜自宅〜施設入所ですが、転院先が限定されているこ
とも分かりました。今後政策を考える上で参考になる資料が出来ています。
・名古屋大学の水野先生のご指導のもと、豊明市の入院患者がどこの医療機関に入院
しているかを、1 ヶ月分の国保〜後期高齢者のレセデータを分析したところ、前期高
齢者（65〜74 歳）では過半数以上が藤田保健衛生大学病院に入院しており、後期高
齢者（75 歳以上）では藤田保健衛生大学病院〜相生山病院〜辻村外科病院〜藤田こ
ころケアセンター〜小嶋病院で 3/4 を占めることが分かりました。また後期高齢者で
は単一の入院だけではなくて、入退院〜転院を繰り返す動向も見えてきました。この
ような分析について来年度以降の政策に反映して行きたいと考えております。
「認知症初期集中支援チーム試行実施」
・来年度本格実施に向け、モデル的に実施。地域包括支援センターと専門医療機関で
ある藤田こころケアセンターとの共同で、電子＠連絡帳で会議を行い、定期的なカン
ファレンスを実施しています。具体的には現在 4〜5 ケース実施しています。
「多職種人材育成事業」〜合同研修会の開催〜
・藤田保健衛生大学との共同実施で、今年度は 2 回検討会を実施し、同職種会を 2
回開催しております。
「多職種人材育成事業」〜地域の職能団体組織化〜
・特徴的なのは同職種会で、地域の職能団体の組織化を今目指している所です。訪問
看護〜リハビリ〜ケアマネなどの職種では地域で組織化されていないので、豊明市の
中で確立していくために動いています。
（永井委員）
・入退院において、退院後に「自宅に帰れる」〜「自宅に帰れない」の違いはどこに
あるのでしょうか。介護力〜経済力等の様々な因子を入院前後〜退院後にスコア化〜
点数化して、入院した時の疾患や重症度もスコア化〜点数化して、自宅に帰れた人は
どういう事をクリアすれば「自宅に帰れる」のかを統計的に取ることで、入院した時
点で「自宅に帰れる」確率がある程度評価できるようになると、今後のケアマネージ
メントに非常に役に立つと思います。
・豊明市民の入院状況から市外との ICT の活用は望まれると思います。名古屋市も
導入してきているので実現すると思いますが、広い範囲での活用が重要だと思います。
・認知症初期集中支援チームについてです。日進に成年後見センターがあります。
「成
年後見制度」をよく知ったスタッフがチームの中に入ることによって、違う角度から
の視点も入るのではないかと思います。
（牧副委員長）
・地域包括ケアシステムというのは国が全世代対応としていますので、今後は高齢者
だけではなく小児〜障がい児〜障がい者と課題が山積みです。地域包括ケアシステム
に関して自治体では 8 事業がありますが、全国的には 1〜2 事業くらいしか出来てな
い自治体が多いようです。豊明市のようにこれだけやっている所は中々ないと思いま
す。他もこれに刺激されて同じように頑張ってください。
（Ｃ委員）
・入退院調整部会を昨年 10 月に設置して会議を重ねています。事例検討を通して入
退院調整の流れをマニュアル化出来るかどうか検討しています。
・平成 30 年度の展望として在宅医療・介護連携センターについては、相談窓口を地
域包括支援センターに設置〜機能強化等で検討しています。早急に検討すべき大きな
課題だと考えています。
・具体的にはまだ決まっていませんが、認知症初期集中支援チームについても実施に
向けて検討しています。
（Ｄ委員）
・在宅医療・介護連携システム導入検討会議を設置しました。
・ICT が導入された後には運営協議会を設置します。
・在宅医療介護の連携にかかる検討会議等は、平成 28 年度には新たに設置する予定
です。
・既に設置している日進市地域包括ケア会議の位置付けを、生活支援の協議体も含め
て確認〜検討して行きたいと考えています。
（Ｅ委員）
・ICT（レガッタネットとうごう）の運営や医療介護従事者研修等について在宅医療
介護連携部会で行っていきます。
・毎月定例の「在宅ケアを考える会 TOGO」ですが、1 月には日常生活支援総合事業
についての要望もあり説明しました。今後〜次年度は参加されている多業種の方々か
らの意見〜要望を踏まえて会を進めていきたいと考えています。
・平成 30 年度の展望については現在のところまだ未定です。
・入退院調整部会や認知症初期集中支援チーム等については、東郷町は入院施設が有
りませんので他市町との連携〜参加が出来ましたらと考えています。よろしくお願い
します。
（永井委員）
・豊明市の多職種人材育成事業での「地域の職能団体組織化」というのがありますが、
これは大変大事であると思います。長久手市では、ケアマネージャーは「ケアマネサ
ロン」という会があって組織化されていますが、訪問看護〜リハビリに関してはあり
ません。「地域の職能団体組織化」により一つの職種で門戸を共有すると連携がし易
くなりますので非常に有用だと思います。各市町でも進めるべきであると考えます。
（Ｈ委員）
・今まさに進めておりまして、訪問看護〜ケアマネ〜リハビリで「地域の職能団体組
織化」により、窓口を一つにして様々な会で意見を言うことや各市町内の事業所に情
報を拡散〜共有することは非常に大事であると考えています。介護予防日常生活支援
総合事業に移行した場合、各団体で決め事を作っておくと評価方法や情報の共有がう
まくいくと思います。愛知県理学療法士会としては各市町村に団体の窓口を置いて
情報を共有化していくのに当たって、試行的に昨年 11 月瀬戸〜尾張旭市で会員にア
ンケートを行い、それをベースに 2 月に愛知県の全会員にアンケートを送っている段
階です。
(7)各市町の介護予防・日常生活支援総合事業への移行計画について
（Ｂ委員）
・各市町担当委員の説明の前に、新しい総合事業である「介護予防・日常生活支援総
合事業」について資料を配布しましたのでご覧ください。
（資料：介護予防・日常生活支援総合事業の基本的な考え方厚生労働省老健局振興
課）
（資料：新しい介護予防事業（介護予防・日常生活支援総合事業）の概要）
（資料：【参考】介護予防・日常生活支援総合事業（新しい総合事業）の構成）
（資料：【参考】介護サービスの利用の手続き）
・現行では介護予防給付（要支援 1〜2）の訪問看護と通所介護は国の一律の基準に
よって提供されていましたが、支援を必要とする多様なニーズに対応するために新し
い「介護予防・日常生活支援総合事業」に移行します。現行相当のサービスも利用で
きますが、ニーズに応じた多様なサービスが提供されることになります。
・介護予防給付（要支援 1〜2）対象者については、従来通り介護認定申請によって
認定される方と介護認定を経由しないチェックリストのみの方に分けられるという
ことです。介護認定を受けない方でも訪問型と通所型のサービスを利用する事が可能
になります。介護予防の訪問看護と福祉用具の所は現行と同様で変更はありません。
・新設される一般介護予防事業と合わせて住民主体の地域での支え合いの体制作りを
推進して、サービスの充実と費用の効率化を図ることが趣旨となっています。
・各市町においては今後短期間の間に多様なサービス提供への準備〜事業者等の確保
をしなければなりません。その過程で課題が発生したり医師会との調整が必要となっ
たりする可能性も考えられるので、今回議題としました。
（Ａ委員）
（資料：介護予防・日常生活支援総合事業への移行計画について-豊明市-）
（資料：豊明市総合事業概要）
＜移行時期＞来月の 3/1(月)を予定しています。総合事業に関わる制度〜枠組みは決
定して運用するのみとなっています。
＜移行のための協議体＞地域包括ケア連絡協議会の中にある見守り生活支援部会と
いう形で立ち上げ済みです。
＜移行計画の概要＞通所サービスの利用の流れ〜イメージをしっかりと持ってどの
ようにサービス事業を順番に提供していくかを意識して作っています。
「豊明市の通
所サービスのイメージ」（生駒市を参考にして）として廃用症候群に対して集中的に
リハビリ等で介入した後に回復期に緩和型のサービスを使って元気になって地域の
一般介護予防事業を利用して頂く。こういうイメージを持ちながらサービスを組み立
ててケアマネージメントをして行こうと考えています。今回新しく作りましたのは、
集中介入期のパワーアップリハビリを行う簡易のデイケアと回復期の緩和型のサー
ビスです。詳しい内容は資料の項目 3〜4 を参照ください。
＜移行計画においての課題＞3 月開始と早いので説明会等は何回か開催しましたが、
事業所の理解の方が難しいという所です。名古屋市の開始が 6 月で豊明市の方が先行
するため居宅介護支援事業所〜サービス事業所の職員の不安がかなりあり、特に請求
事務についてプログラムシステムの対応が出来ていない等も聞いております。
＜移行計画において医師会に相談〜調整したいこと＞総合事業が実施〜開始される
と要介護認定申請を経ないでチェックリストのみで通所サービス〜訪問サービスを
利用される方が出てくる。主治医意見書もなく認定調査の内容もない所で地域包括支
援センターがケアマネージメントするということになる。このように医療情報等が不
足するということに対する不安の声が現場から上がってきています。そうした中で安
全により良いサービスを提供するためには、ICT を利用してチームの中に医師〜薬剤
師〜歯科医師の方々に入っていただき適切なアドバイス受ける事が重要になってき
ます。ケアマネージャーから相談があればご協力下さるようにお願いします。
（永井委員）
・「かかりつけ医」がいない人が問題となる。いかに「かかりつけ医」を持ってもら
うかを啓蒙するのが行政の大きな役割だと思います。その一つの方法として住民健診
があると思います。集団健診では医療機関にデータが残らないので、
「なるべく個別
健診を受けて、かかりつけ医を持ちましょう」等のキャンペーンが出来たらとも思い
ますがいかがでしょうか。
（牧副委員長）
・集団健診では業者を利用しているので、健診後のデータ処理〜利用に難がある。個
別健診の方が主治医〜かかりつけ医を決める動機になり易いと思います。
（Ｃ委員）
（資料：介護予防・日常生活支援総合事業への移行計画について-長久手市-）
＜移行時期＞10 月を予定しています。平成 29 年 4 月移行予定でしたが、平成 28 年
10 月に時期を早めました。
＜移行のための協議体＞未設置ですが、準備会として 2 回行っており協議体の設置準
備を進めています。設置予定時期は平成 28 年 3 月です。
＜移行計画の概要＞具体的な内容はまだ決まっておりません。事業所や関係各所と意
見交換を行っているところです。
＜移行後におけるサービス提供者の指定・委託・利用料等の状況＞具体的な内容はま
だ決まっておりません。
＜ボランティアの育成・登録等の状況＞平成 27 年度から生活支援サポーター養成研
修を開催（３回）。現在 20 名の方が研修を修了しています。
＜移行においての課題＞現行からＡ類型へのサービス内容や基準の緩和、利用料の設
定についてどうするのか、Ｂ類型のサービスやサロン活動等を担うＮＰＯ法人や地域
住民のグループの不足等です。
＜移行において医師会へ相談〜調整等したいこと＞特になし。
（Ｄ委員）
（資料：介護予防・日常生活支援総合事業への移行計画について-日進市-）
＜移行時期＞10 月を予定しています。
＜移行のための協議体＞日進市地域包括ケア検討会議を設置済みです。
＜移行計画の概要＞訪問型サービスとして、みなし型（現行相当サービス）は身体介
護+生活支援、多様なサービスのＡ型（基準緩和）とＢ型（住民主体型）は生活援助
に限定し、専門職ではなく一定の研修履行者で賄えるものを構築しています。通所型
サービスは予防〜機能改善等が目的となり、みなし型（現行相当サービス）は生活援
助+機能訓練、多様なサービスでは、Ａ型（基準緩和）は機能訓練に限定で、Ｂ型（住
民主体型）は地域サロンをイメージ、Ｃ型（短期集中予防）は旧二次予防事業から 2
事業（運動機能+栄養）を用意予定しています。
＜移行後におけるサービス提供者の指定・委託・利用料等の状況＞制度設計中で基準
(単価等)については検討中です。名古屋市や豊明市と差異のないものになると考えて
います。月極の単価ではなく回数的な単価で設計している段階です。
＜ボランティアの育成・登録等の状況＞訪問型サービスではＡ型・Ｂ型サービスの担
い手養成を検討中で、通所型サービスではＢ型へのボランティア派遣・養成を検討中
です。また一般介護予防事業として介護支援ボランティアポイント制度を実施してい
ます。
＜移行においての課題＞Ａ型（基準緩和）に係る基準等について近隣自治体の基準等
を踏まえた単価設定と、要支援者に対するＣ型（短期集中予防）で状態改善（回復期
から生活期）に向けたサービスについての検討、要支援者のケアプランとケアマネー
ジメントとして給付サービスを含めて総合事業による介護予防視点の整理、等です。
＜移行において医師会へ相談〜調整等したいこと＞通所リハ（デイケア）の目的整理
が必要となります。医療系事業者による実施が多いため、集中介入期から回復期への
機能改善を考える上でご意見を伺いたいです。
（永井委員）
・通所リハにおいては、受ける方の自宅での状態〜在宅環境や日常の移動や運動能力
に対しての考え方等へのチェックなどがケアマネージメントにおいて必要ではない
かと思います。
（Ｅ委員）
（資料：介護予防・日常生活支援総合事業への移行計画について-東郷町-）
（資料：一般介護予防事業（既存）（東郷町））
（資料：訪問型サービス（東郷町））
（資料：通所型サービス（東郷町））
＜移行時期＞7 月を予定しています。
＜移行のための協議体＞東郷町地域支え合い協議体設置に向けて検討会を 2 回行っ
ており、４月から正式な協議体の発足を予定しています。
＜移行計画の概要〜移行後におけるサービス提供者の指定・委託・利用料等の状況＞
通所型サービスは②サービスＡと③サービスＣと①現行相当の通所介護で移行とな
ります。サービスＡついては東郷町施設サービスと有料老人ホームデイサービスで行
うことになります。支援ついては旧二次予防事業でそのまま移行出来る予定です。訪
問型サービスは①現行相当の訪問介護と②サービスＡとでスタートします。②サービ
スＡ（基準緩和）はヘルパーさんではなくて出来たらサポーターさんの方でやって行
きたいと考えています。シルバー人材センターと NPO 法人で話を詰めています。一般
介護予防事業については資料を示しましたが、来年度でもう決まっているのが、地域
版介護予防サロン２で有料老人ホームに委託で行っていく予定です。
＜ボランティアの育成・登録等の状況＞生活支援サポーター養成講座を平成 28 年度
4 月から 9 回コースで行う予定です。現在、介護予防サポーターは平成 27 年度登録
で 31 名、高齢者ボランティアポイント会員は平成 27 年度登録で 54 名となっていま
す。今後ボランティアを増やすことに力を入れていきたいと考えています。
＜移行においての課題＞訪問型サービスの担い手の確保。単価の設定。通所型の住民
主導サービス（Ｂ）の確保が出来ていない事。
＜移行において医師会へ相談〜調整等したいこと＞一般介護予防事業として医療機
関の待合室で医師〜看護師の講話や講演が実施可能であればという意見が出ていま
す。（委託で）
（永井委員）
・一般介護予防事業としてこのような企画が実施できれば、他の地域にも波及してい
きますので、是非東郷町で先陣を切ってやって頂きたいです。
・ボランティアの方が活躍されることになると、何かことが起こってしまった場合に
保険的なものがあるのですか。
（Ｅ委員）
・必ず社会福祉協議会に登録して保険に加入してもらうことになっています。
(8)尾張東部中核センター運営協議会報告（1 月 27 日）
（Ｉ委員）
（資料：尾張東部地域サミットのご案内）
（資料：電子＠連絡帳の広域的な活用に向けた取り組みについて）
・尾張東部地域サミットについては、一部は講演会で二部はパネルディスカッション
を予定しております。詳細は資料を参照ください。先週末現在で 193 名の参加申し
込みをいただいています。
・電子＠連絡帳の利用者の情報共有化に向けて、各市町の担当者と相談〜協議した結
果、合意書を締結して進めていく事になりました。その中で電子＠連絡帳の同意書の
表現に一部不整合があるので、同意書の改正案を各市町に意見照会して問題無しとの
回答をいただきました。今後の予定としては、各地区の連絡協議会で合意書の締結に
ついて審議して了承が得られれば、合意書の締結に向けて事務を進めて行きたいと考
えています。
（永井委員）
・電子＠連絡帳の広域化については愛知県レベルまで進んでいくと思いますが、愛知
県医師会の野田理事のお話だと、電子＠連絡帳ではない別のツールを導入している地
区もあるので、愛知県で統一することは難しいとのことです。少なくとも電子＠連絡
帳が導入されている地区では合意が得られると良いと思います。名古屋市が入ってく
るのは非常に心強いです。
(9)その他
（Ｂ委員）
（資料：第 12 回東名古屋医師会市民公開講座）
・2 月 11 日（木・祝）に東郷町町民会館で東名古屋医師会市民公開講座が開催され
ます。直前ですが PR のほどよろしくお願いします。
（資料：東名古屋医師会
在宅医療サポートセンター「ご存知ですか？在宅医療」）
・在宅医療サポートセンターでパンフレットを作成しました。2/11 の市民公開講座
の時にも配布を予定しております。
①次回開催日：平成 28 年 4 月 11 日（月）午後 2 時～

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