高齢者地域見守り支援事業　申込シート
赤枠部分にご記入願います。該当する数字を○で囲んでください。＊印の欄は記入不要です。
【提出先】長寿応援課地域支え合い係　E-mail:[email protected] Tel:3647-9468
年　月　日
団体名
代表者
団
体
連絡先
フリガナ
氏名
電話
住所
メール
役職
FAX
フリガナ
氏名
電話
住所
メール
役職
FAX
①都営住宅　②公団住宅(UR)　③区民住宅　④都民住宅　⑤アパート
⑥民間マンション・団地　⑦一戸建て　⑧その他(　)
住居形態
①賃貸　②分譲　③賃貸+分譲　④その他(　)
概
要
戸数
戸
築年数
孤独死状況
①町会　②自治会　③管理組合　④その他（　）
①全くない　②発生したことがある（回数：　回）③把握していない　④その他(　）
見守り等の取り組み
サロンの開催
（地域内での交流）
①全く初めて　②以前していたことがある　③既に活動している
④その他（　)
①組織済み（　年度）　②組織化を検討中　③組織化の予定はない
④その他（　）
①開催している(　回／月）　②開催していない　③開催を検討中　④その他(　）
申込動機等
＊
受付日
＊
受付方法
棟　（　階
建）
年　（昭和　・　平成　年 完成・入居開始）
団体の種別
災害協力隊
(自主防災組織)
棟数
平成　年　月　日(　)
メール・来所・郵送・FAX・その他（　)
＊
番号
＊
受付者

申込書PDF

税理士法人中山会計 税務調査対策セミナー

（様式5）（PDF：72KB）

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