関東地区(栃木)剣道指導者講習会 申込シート フリガナ 道場名 氏名 ※生年月日 ※年齢 性 別 WEB 称号・段位 職業 懇親会/5,000円 宿泊代/7,000円 T S 1 ・ 男 ・ ・ 女 錬士 教士 H 住 所 出 ・ 欠 する ・ しない 段 自宅電話番号 携帯電話番号 申込費用 〒 円 フリガナ 道場名 氏名 ※生年月日 ※年齢 性 別 称号・段位 職業 懇親会/5,000円 宿泊代/7,000円 T S 2 ・ 男 ・ ・ 女 錬士 教士 H 住 所 出 ・ 欠 する ・ しない 段 自宅電話番号 携帯電話番号 申込費用 〒 円 フリガナ 道場名 氏名 ※生年月日 ※年齢 性 別 称号・段位 職業 懇親会/5,000円 宿泊代/7,000円 T S 3 ・ 男 ・ ・ 女 錬士 教士 H 住 所 出 ・ 欠 する ・ しない 段 自宅電話番号 携帯電話番号 申込費用 〒 円 フリガナ 道場名 氏名 ※生年月日 ※年齢 性 別 称号・段位 職業 懇親会/5,000円 宿泊代/7,000円 T S 4 ・ 男 ・ ・ 女 錬士 教士 H 住 所 出 ・ 欠 する ・ しない 段 自宅電話番号 携帯電話番号 申込費用 〒 円 フリガナ 道場名 氏名 ※生年月日 ※年齢 性 別 称号・段位 職業 懇親会/5,000円 宿泊代/7,000円 T S 5 ・ ・ 男 ・ 女 錬士 教士 H 住 所 自宅電話番号 出 ・ 欠 する ・ しない 段 携帯電話番号 申込費用 〒 円 １．講習会のみ出席の方は、受講料3,000円。その他必要に応じて費用（内訳：受講料3,000円・夕刻研修会5,000円・宿泊代7,000円）を同封の上、 申込費用欄に合計金額を記載して下さい。 ２．上記各記入欄には、全て楷書ご記入下さい。又、フリガナ及び郵便番号もお願いします。※生年月日は本部で傷害保険に加入する為、必須です。 ３．上記個人情報については、本講習会の指導に資するため並びに剣道の普及振興に関する以外は使用いたしません。 平成 年 月 日 合計 責任者名 住 所 電話番号 円 印
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