一時預かり事業利用申請書

様式第１号（第７条関係）
一時預かり事業利用申請書
平成
年
月
日
（あて先）泉チェリー保育園長
〒
申請者住所
（保護者）
氏名
－
電話
（
）
利用児童
一時預かり事業の利用について関係書類を添えて申請します。
（ふりがな）
続柄
生年月日
年齢
氏
名
（
）
平成年
月
日
家
族
等
の
状
況
送
迎
（ふりがな）
氏
名
（
続柄
）
（
）
（
）
（
）
（
）
（
）
登園時（続柄）
（
緊急連絡先
生年月日
㍼
㍻
㍼
㍻
父
母
年齢
父
℡
男・
女
現
在
の
保
育
勤務先の名称及び勤務先等連絡先
月
日
℡
（
）
年
月
日
℡
（
）
℡
（
）
℡
（
）
℡
（
）
℡
（
）
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
（
世帯区分 ※1
1 生活保護世帯
）
2 市県民税非課税世帯
母 ℡
申請理由（該当する項目を○で囲んでください。
）
状況
家庭・その他※普段の保育者
〔
〕
年
降園時（続柄）
（
）
）
性別
（
3 その他
）
利用希望日／曜日・時間等
就労（常勤／パート）
・通学・就労を目的とする研修
月
日（
）～
月
日（
）
時
分
兄弟等通所、通学の介護
普段の保育者の入院及び通院
・出産
・出産に伴う通院
時
親族の入院・親族の通院介助・親族の介護
分～
冠婚葬祭・就職活動・資格試験・運転免許更新・健康診断及び検査
※ 就労等での利用希望の方は必要曜日を
○で囲んでください。
税務申告・引っ越し
育児負担軽減・カルチャースクール・ボランティア活動
（月・火・水・木・金・土・日・祝）
学校行事への参加・幼稚園行事への参加
・リフレッシュ
その他 ※行き先等を含めご記入ください。
（
※1
）
（月～土）
時
分～
時
分
（日・祝日）
時
分～
時
分
生活保護世帯等：生活保護世帯及び中国残留邦人等の円滑な帰国の促進及び永住帰国後の
自立の支援に関する法律による支援給付受給世帯
利用該当区分 ※保育園記入欄
非定型保育
緊急保育
私的理由
継続的利用保育

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