著作物利用申込書

映像資料利用申請書
年　月　日
神戸新聞社
神戸新聞パートナーセンター
お客さま室　御中
申請者
［住所または所在地］
［氏名または名称］
［責任者名］
［電話番号］
神戸新聞社の映像資料を利用するにあたり、下記の条件を順守しますので許諾をお願いします。
なお、使用にあたっては、神戸新聞社の信用や品位を傷つけず、申請した目的以外には利用
いたしません。
■映像資料
「
」
（20　年　月　日神戸新聞NEXT動画）
１．使用放送局名
２．使用番組名
３．放送日時
４．使用料
年　月　日　時　分～（予定）
・上記番組以外には使用しません。
・映像を無断で転用したり、第三者に提供しません。
・その他、神戸新聞社の指示に従います。
・動画を使用した番組の録画をＤＶＤ等でお送りください。
以上
【請求先が違う場合はご記入ください】
１．請求書宛名
〒
２．住所
３．名称、ご担当者名
４．電話番号
様

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