付表２ 第１号通所事業者の指定に係る記載事項 サービス種別にチェックしてください。□重点ケア型 □混合ケア型 □生活援助型 □住民主体活動型 フリガナ 名 称 （郵便番号 事 業 所 所在地 － ） 東京都 連絡先 電話番号 FAX番号 フリガナ － （郵便番号 ） 住 所 氏 名 年 月 日 管 生年月日 理 当該通所介護事務所で兼務する他の職種（兼務の場合のみ記入） 者 兼務する同一敷地内の 事業所等名称 兼務する職種 他の事業所又は施設 （兼務の場合のみ記入） 実施単位数 及び勤務時間等 単位 人 事業所で同時に通所事業を行う利用者の上限 通所事業の提供に必要な場所の合計面積 ㎡ 当該単位のサービスにチェックしてください。□重点ケア型 □混合ケア型 □生活援助型 □住民主体活動型 人 当該単位で同時に通所介護を行う利用者の数及び食堂・機能訓練室の面積 単 位 別 従 業 者 生活相談員 専従 兼務 常勤（人） 非常勤（人） 定 員 介護従事者 専従 兼務 ㎡ 専従 兼務 人 営業日 通常の事業実施 地域 備考 機能訓練指導員 専従 兼務 日 月 火 水 木 金 土 祝 その他年間の 主 な 掲 営業時間 示 事 項 その他の費用 添付書類 看護職員 専従 兼務 休日 平日 ～ サービス提供時間 備考 ① 備考 ② 土曜 ～ ③ ～ 日曜・祝日 ④ ⑤ 別添のとおり 1 記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付してください。 2 「主な掲示事項」については、本欄の記載を省略し、別添資料として添付して差し支えありません。 3 本事業所内で複数の単位を実施する場合にあっては、2単位目以降に係る利用定員及び単位別従業 者の職種･員数については､「付表２（別紙）」に記載し、添付してください｡ 4 従業員の員数については、総数を記載してください。 5 当該指定サービス以外のサービスを実施する場合には、当該指定サービス部分とそれ以外の サービス部分の料金の状況が分かるような料金表を提出してください。 付表２ 第１号通所事業者の指定に係る記載事項 チェックする サービス種別にチェックしてください。□重点ケア型 □混合ケア型 □生活援助型 □住民主体活動型 フリガナ 事業所のなまえ、法人 名ではない 名 称 （郵便番号 事 業 所 所在地 － ） 東京都 連絡先 電話番号 FAX番号 フリガナ － （郵便番号 ） 住 所 氏 名 年 月 日 管 生年月日 理 当該通所介護事務所で兼務する他の職種（兼務の場合のみ記入） 者 兼務する同一敷地内の 事業所等名称 兼務する職種 他の事業所又は施設 （兼務の場合のみ記入） 実施単位数 現状は1単位 及び勤務時間等 単位 事業所で同時に通所事業を行う利用者の上限 通所事業の提供に必要な場所の合計面積 人 ㎡ 一体的に実施している場合 は全ての面積 当該単位のサービスにチェックしてください。□重点ケア型 □混合ケア型 □生活援助型 □住民主体活動型 人 当該単位で同時に通所介護を行う利用者の数及び食堂・機能訓練室の面積 単 位 別 従 業 者 生活相談員 専従 兼務 常勤（人） 非常勤（人） 定 員 介護従事者 専従 兼務 ㎡ 専従 兼務 日 月 火 水 木 金 土 祝 その他年間の 営業日 通常の事業実施 地域 備考 機能訓練指導員 専従 兼務 人 主 な 掲 営業時間 示 事 項 その他の費用 添付書類 看護職員 専従 兼務 休日 平日 ～ サービス提供時間 備考 ① 備考 ② 土曜 ～ ③ ～ 日曜・祝日 ④ ⑤ 別添のとおり 1 記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付してください。 2 「主な掲示事項」については、本欄の記載を省略し、別添資料として添付して差し支えありません。 3 本事業所内で複数の単位を実施する場合にあっては、2単位目以降に係る利用定員及び単位別従業 者の職種･員数については､「付表２（別紙）」に記載し、添付してください｡ 4 従業員の員数については、総数を記載してください。 5 当該指定サービス以外のサービスを実施する場合には、当該指定サービス部分とそれ以外の サービス部分の料金の状況が分かるような料金表を提出してください。 一体的に実施している場合 は、第1号事業と介護・予防の 合計人数 ここ以下については、第 1号事業についてを記載 する 付表２（別紙） 第１号通所事業者の指定に係る記載事項（2単位目以降） サービス種別にチェックしてください。□重点ケア型 □混合ケア型 □生活援助型 □住民主体活動型 事 フリガナ 業 所 名 称 当該単位のサービスに印を付けてください。□重点ケア型 □混合ケア型 □生活援助型 □住民主体活動型 人 当該単位で同時に通所事業を行う利用者の数及び通所事業の提供に必要な場所の合計面積 単 位 単 位 別 従 業 者 生活相談員 看護職員 機能訓練指導員 ㎡ 介護従事者 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 常勤（人） 非常勤（人） 定 員 主 な 営業日 掲 示 事 2 項 営業時間 人 日 月 火 水 木 金 土 祝 その他年間の 平日 休日 土曜 ～ ～ ～ 日曜・祝日 サービス提供時間 備考 当該単位のサービスにチェックしてください。□重点ケア型 □混合ケア型 □生活援助型 □住民主体活動型 人 当該単位で同時に通所事業を行う利用者の数及び通所事業の提供に必要な場所の合計面積 単 位 単 位 別 従 業 者 生活相談員 看護職員 機能訓練指導員 ㎡ 介護従事者 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 常勤（人） 非常勤（人） 定 員 主 な 営業日 掲 示 事 3 項 営業時間 人 日 月 火 水 木 金 土 祝 その他年間の 平日 休日 土曜 ～ ～ ～ 日曜・祝日 サービス提供時間 備考 当該単位のサービスに印を付けてください。□重点ケア型 □混合ケア型 □生活援助型 □住民主体活動型 人 当該単位で同時に通所事業を行う利用者の数及び通所事業の提供に必要な場所の合計面積 単 位 単 位 別 従 業 者 生活相談員 看護職員 機能訓練指導員 ㎡ 介護従事者 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 常勤（人） 非常勤（人） 定 員 主 な 営業日 掲 示 事 4 項 営業時間 人 日 月 火 水 木 金 土 祝 その他年間の 平日 ～ サービス提供時間 備考 休日 土曜 ～ 日曜・祝日 ～
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