様式第１号（第７条関係） 中野市団体育成補助金（中野のチカラ応援交付金）交付申請書 平成 中野市長 年 月 日 あて 住所 団体名 代表者名 電話 平成 ㊞ （ ） 年度団体育成補助金（中野のチカラ応援交付金）の交付を受けたいので、 下記のとおり申請します。 記 １ 交付申請額 ２ 添付書類 (1) 事業計画書（事業変更計画書） (2) 収支予算書（変更収支予算書） (3) 団体構成員名簿 (4) その他 円 （ 様 式 第 ２ 号 ）（ 第 ７ 条 関 係 ） 事業計画書（事業変更計画書） 団体名 事 業 名 事 業 区 分 実 施 期 間 団体提案型事業 事業開始予定年月日 事業終了予定年月日 平成 平成 市提案型協働事業 年 年 月 月 日 日 ①事業目的 （事業を行う背景、課題、必要性等） ②事業内容 （実施の時期、場所、規模、方法等について具体的に記載） 事 業 概 要 ③事業効果 （①の事業目的がどのように達成されるか等を記載） ④事業の継続（今後の事業の進め方） （ 様 式 第 ３ 号 ）（ 第 ７ 条 、 第 12 条 関 係 ） 収支予算書（変更収支予算書） 団体名 ◆実施内容別事業費内訳 区 分 内 容 （単位：円） 積算（説明） 事業費 Ａ 対象経費 交付金 基本額 補助率 Ｂ Ｃ 計 ※ ,000 交付金基本額は千円未満切り捨てとしてください。 ◆特定財源内訳 （単位：円） 特定財源 説 明 金 額 Ｄ 計 ◆交付金申請額 総事業費 Ａ 対象経費 Ｂ 交付金基本額 円 円 特定財源 ,000 円 自己財源 Ｅ (Ａ － Ｄ ) Ｄ 円 ※ Ｃ 交付金申請額 (ＣとＥのいずれか少ない額) 円 ,000 円 交付金申請額は、交付金基本額Ｃと自己財源Ｅを比較していずれか少ない額とし、 千円未満切り捨てとしてください。 様 式 第 ４ 号 （ 第 12 条 関 係 ） 中野市団体育成補助金（中野のチカラ応援交付金）事業計画変更承認申請書 平成 中野市長 年 月 日 あて 住所 団体名 代表者名 ㊞ 電話 平成 年 月 日付け中野市指令 第 （ 号で交付決定のあった事業 について、計画を変更したいので、次のとおり申請します。 １ 事業名 ２ 変更理由 ３ 変更内容 ４ 添付書類 (1) 事業計画書（事業変更計画書） (2) 収支予算書（変更収支予算書） (3) その他 ） 様 式 第 ５ 号 （ 第 13 条 関 係 ） 中野市団体育成補助金（中野のチカラ応援交付金）事業中止届出書 平成 中野市長 年 月 日 あて 住所 団体名 代表者名 ㊞ 電話 平成 年 月 日付け中野市指令 第 （ 号で交付決定のあった事業 について、事業を中止したいので、次のとおり届け出ます。 １ 事業名 ２ 中止理由 ） 様 式 第 ６ 号 （ 第 14 条 関 係 ） 中野市団体育成補助金（中野のチカラ応援交付金）事業事前着手届 平成 中野市長 年 月 日 あて 住所 団体名 代表者名 電話 平成 年 月 ㊞ （ ） 日付けで申請した事業について、次のとおり交付金の交付決 定前に着手しますので届け出ます。 なお、本件について交付金の交付決定がされなかった場合等であっても、その決 定の内容に従います。 １ 事業名 ２ 事前着手の理由 ３ 着手予定年月日及び完了予定年月日 様 式 第 ７ 号 （ 第 15 条 関 係 ） 中野市団体育成補助金（中野のチカラ応援交付金）事業実績報告書 平成 中野市長 年 月 日 あて 住所 団体名 代表者名 電話 平成 年 月 日付け中野市指令 第 ㊞ （ ） 号で交付決定のあった中野 市団体育成補助事業（中野のチカラ応援交付金事業）が完了したので、下記のとおり 報告します。 記 １ 事業完了年月日 ２ 添付書類 平成 年 月 日 (1) 事業報告書 (2) 収支決算書 (3) 領収書又は請求書の写し (4) その他（事業実施が確認できる写真等） 様 式 第 ８ 号 （ 第 15 条 関 係 ） 事 業 報 告 書 団体名 事 業 名 事 業 区 分 実 施 期 間 団体提案型事業 事業開始年月日 事業終了年月日 平成 平成 市提案型協働事業 年 年 月 月 日 日 ①事業目的 （事業を行う背景、課題、必要性等） ②事業内容 （実施の時期、場所、規模、方法等について具体的に記載） 事 業 概 要 ③事業効果 （①の事業目的がどのように達成されたか等を記載） （ 様 式 第 ９ 号 ）（ 第 15 条 関 係 ） 収 支 決 算 書 団体名 ◆実施内容別事業費内訳 区 分 内 容 （単位：円） 積算（説明） 事業費 Ａ 対象経費 交付金 基本額 補助率 Ｂ Ｃ 計 ※ ,000 交付金基本額は千円未満切り捨てとしてください。 ◆特定財源内訳 （単位：円） 特定財源 説 明 金 額 Ｄ 計 ◆交付金充当額 総事業費 Ａ 対象経費 Ｂ 交付金基本額 円 円 特定財源 ,000 円 自己財源 Ｅ (Ａ － Ｄ ) Ｄ 円 ※ Ｃ 交付金充当額 (ＣとＥのいずれか少ない額) 円 ,000 円 交付金充当額は、交付金基本額Ｃと自己財源Ｅを比較していずれか少ない額とし、 千円未満切り捨てとしてください。 様 式 第 10 号 （ 第 17 条 の １ 、 第 17 条 の ４ 関 係 ） 中野市団体育成補助金（中野のチカラ応援交付金）交付（概算払）請求書 平成 中野市長 年 月 日 あて 住所 団体名 代表者名 ㊞ 電話 平成 年 月 日付け中野市達 （ 第 ） 号で補助金額（交付金額）の 確定のあった中野市団体育成補助金（中野のチカラ応援交付金）を、下記のとおり請 求します。 記 １ 補助金（交付金）請求額 ２ 振込先 円 金融機関名 口 座 種 別 （ ﾌﾘｶﾞﾅ） 口 座 名 義 支 普通 ・ 当座 店 名 口 座 番 号
© Copyright 2024 ExpyDoc
