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別紙3-4-2
特定事業所加算（同行援護事業所）の届出に係る計算シート
※
黄色の枠の中のみ入力すること。
太枠には算定する月の数字のみ記載し
てください。（自動的に「月」が表示されま
す。）
〔人材要件〕⑦の表に記入する数字の算出　及び　要件の有無の確認を行ってください。
（１）同行援護従業者の総数
※前年度の実績で算定する場合は４月～翌年２月まで、直近３ヶ月で算定する場合は当該３ヶ月の
サービス提供時間（事務時間は含みません）の実績を、Ａ～Ｃの資格別に記入する。
従業者別サービス提供時間/月
サービス
提供時間
合計
（D）
A（介護福祉士）
B（実務者研修修了者、基礎研
修修了者または１級課程修了
者）
0
（イ）に
記入
C（上記以外）
合計
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
ひと月あたりの平均値
#DIV/0!
0
常勤の勤務すべき時間の平均値
月ごとの常勤が勤務すべき時間数
#DIV/0!
0
常勤換算職員数
#DIV/0!
⇒（ア）に記入
（２）介護福祉士の総数
従業者
0月
0月
0月
0月
0月
0月
0月
0月
0月
0月
0月
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
A（介護福祉士）
常勤換算職員数
#DIV/0!
ひと月あたりの平均値
合計
0
#DIV/0!
⇒（ウ）に記入
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
÷
#DIV/0!
＝
≧30%　であれば⑦(2)の「有」に○
％
（３）介護福祉士、実務者研修修了者、介護職員基礎研修課程修了者及び１級課程修了者の総数
従業者
0月
0月
0月
0月
0月
0月
0月
0月
0月
0月
0月
A（介護福祉士）
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
B（実務者研修修了者、基礎研
修修了者または１級課程修了
者）
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
合計
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
常勤換算職員数
#DIV/0!
合計
ひと月あたりの平均値
0
#DIV/0!
⇒（エ）に記入
#DIV/0!
#DIV/0!
÷
#DIV/0!
#DIV/0!
＝
≧50%　適合であれば⑦(3)の「有」に○
％
（４）前年度又は全３ヶ月の期間におけるサービス提供時間のうち、常勤の同行援護従業者によるサービス提供時間の総時間数
当該期間における
常勤の同行援護サービス提供時
間数
同行援護における総サービ
ス提供時間数
0
÷
#DIV/0!
＝
#DIV/0!
％
≧40%　適合であれば⑦(4)の「有」に○
⇒（オ）に記入
前年度又は全３ヶ月の期間におけるサービス提供時間のうち、サービス提供時間のうち、同行援護従業者養成研修課程修了者及び国立障害者リハビリテーションセンター学院
（５）養成訓練規程第4条第1項に規定する視覚障害学科修了者その他これに準ずる視覚障害者の生活訓練を専門とする技術者の養成を行う研修修了者である同行援護従業者による
サービス提供の総時間数
当該期間における
上記に該当する従業者の同行援
護サービス提供時間数
同行援護における総サービ
ス提供時間数
÷
#DIV/0!
＝
#DIV/0!
％
≧30%　適合であれば⑦(5)の「有」に○
⇒（カ）に記入
〔重度障害者対応要件〕⑩の要件の有無の確認を行ってください。
0月
利用者
（障害児を除く）
ア　障害支援区分５以上であ
る者及び喀痰吸引を必要とす
る者（登録事業者に限る）
実人数
利用回数
実人数
利用回数
イ　障害支援区分4以上である実人数
者及び喀痰吸引を必要とする
者（登録事業者に限る）
利用回数
0月
0月
0月
0月
0月
0月
0月
0月
0月
0月
利用者総数に占める
重度障害者の割合
ア（①及び②が30%以上）
#DIV/0!
#DIV/0!
…①
#DIV/0!
…②
⇒　適合であれば⑩アの「有」に○
利用者総数に占める
重度障害者の割合
イ（①及び②が５0%以上）
#DIV/0!
#DIV/0!
…①
#DIV/0!
…②
⇒　適合であれば⑩イの「有」に○

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