01 １：新規 ２：更新 ※02 受 付 番 号 ※03 業 者 コ ー ド 04 建 設 業 許 可 番 号 ※ 申請者 05 の 規 模 06 適 格 組 平成 年 月 日 合 証 明 第 号 一般競争（指名競争）参加資格審査申請書（建設工事） 平成２８・２９年度において、貴町で行われる建設工事に係る競争に参加する資格の審査を申請します。 なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違しないことを誓約します。 平成 年 月 日 七 戸 町 長 殿 07 本社(店)郵便番号 08 本社(店)住所 09 商号又は名称 10 役 － □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ フ リ ガ ナ □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ フ リ ガ ナ 職 □□□□□□□□□□□□□ フ リ ガ ナ 代 表 者 氏 名 12 フ リ ガ ナ 印 本社(店)電話番号 11 担 当 者 氏 名 13 担当者電話番号 □□□□□□□□□□□□□ （内線番号 14 本社(店)FAX番号 16 電子入札用ＩＣカードの登録番号 （代理申請時使用欄） 申請代理人 17 16 外 資 状 況 15 申請代理人郵便番号 申請代理人住所 申請代理人氏名 １ 外 国 籍 会 社 ［国名： ］ ） メールアドレス 申請代理人電話番号 印 ２ 日 本 国 籍 会 社 ［国名： ］ （外資比率：１００％） ３ 日 本 国 籍 会 社 ［国名： ］ ［国名： ］ （外資比率： ％） （外資比率： ％） ※欄については、記載しないこと（以下同じ）。 「16電子入札用ＩＣカードの登録番号」欄には、当町の電子入札システムでの企業ＩＤ（複数ある場合には代表的なものを1つ）を記入すること。 17 営業年数 18 総職員数 年 （人） 営 業 所 一 覧 表 番 号 営業所名称 電話番号（上段） 郵 便 番 号 所 在 地 建 設 業 許 可 業 種 （上段） 土 建 大 左 と 石 屋 電 管 タ 鋼 筋 舗 ＦＡＸ番号（下段） - - - - - - - - - - 記載要領 １ 本表は、申請日現在で作成すること。 ２ 「営業所名称」欄には、経営事項審査を受けた建設業の許可を有するすべての本店又は支店等営業所の名称を記載すること。 ３ 「所在地」欄には、営業所の所在地を上段から左詰で記載すること。 ４ 「電話番号・ＦＡＸ番号」欄には、上段に電話番号を、下段にＦＡＸ番号を記載することとし、市外局番、市内局番及び番号は、「－（ハイフン）」で区切ること。 ５ 「建設業許可業種」（上段）の欄には、「営業所名称」欄に記入した営業所に対応する経営事項審査を受けた建設業許可業種の欄に○印を付すること。 ６ 「営業区域」（下段）の欄には、その営業所が営業する区域について、該当するコードを記載すること。 しゅ 板 ガ 塗 防 内 機 絶 通 園 井 具 水 消 清 営 業 区 域 （下段） 工 事 経 歴 書 （建設工事の種類） 工事 注 文 者 元請又は 下請の別 工 事 名 工事場所のある 都道府県名 請 負 代 金 の 額 （千円） 配置技術者氏名 着工年月 うち（ ） 完成(予定)年月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 合 計 件 千円 千円 記載要領 １ 本表は、許可を受けた建設業の種類に対応した建設工事の種類ごとに作成すること。 ２ 本表は、直前1年間の完成工事について、記載された請負代金の額（工事進行基準を採用している場合、その工事進行基準が適用される完成工事については、記載要領６により付記さ れたその完成工事高）の合計が、完成工事に係る請負代金の額（工事進行基準を採用している場合、その工事進行基準が適用される完成工事については、その完成工事高。記載要領６ を除き、以下同じ。）の合計がおおむね７割を超えるところまで、請負代金の額の大きい順に記載し、それに続けて、直前１年間に着工した主な未完成工事について記載すること。 ３ 共同企業体（ＪＶ）として行った工事については、「元請又は下請の別」欄に、当該区別に係る記載のほかＪＶと付記すること。 ４ 「配置技術者氏名」の欄には、完成工事について、建設業法第26条第1項又は第2項に規定により直前１年間に置かれた者の氏名をすべて記載すること。 ５ 土木一式工事についてこの表を作成する際には、「請負代金の額」の欄中「うち（）」の括弧内に「ＰＣ」と記載し、各工事ごとにプレストレストコンクリート工事に該当する請負代 金の額を記載すること。また、とび・土工・コンクリート工事について作成する際には「法面処理」、鋼構造物工事について作成する際には「鋼橋上部」について同様に記載すること。 ６ 工事進行基準を採用している場合、その工事進行基準が適用される完成工事については、「請負代金の額」の欄に、その完成工事高を括弧書きで付記すること。 ７ 「合計」の欄には、完成工事の件数及び完成工事に係る請負代金の額の合計（記載要領５によりＰＣ等について請負代金の額を記載する場合には、当該区分に係る額の合計を含む。） を記載すること。 ８ 下請工事については、「注文者」の欄には直接注文した元請負人の商号又は名称を記載し、「工事名」の欄には下請工事の名称を記載すること。 ９ 「請負代金の額」は、消費税抜きの金額を記載すること。 10 本表は、経営規模等評価申請書等に添付した工事経歴書（直前1年分）の写しで代替することができる。 技 術 職 員 調 書 商号又は名称 No 氏 名 土木一式工事関係 建築一式工事関係 １級土木施工管 ２級土木施工管 １級建築施工管 ２級建築施工管 理技士、１級建 理技士、２級建 理技士又は１級 理技士又は２級 設機械施工技士 設機械施工技士 建築士 建築士 又は技術士 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ 注１ 常時雇用されている者について記入すること。 ２ 「土木一式工事関係」及び「建築一式工事関係」について、総合評定値通知書記載の技術職員数から増減がある場合、 その全員分について氏名を記入し、該当する資格に○印を記入すること。 ３ 「１級土木施工管理技士」、「２級土木施工管理技士」、「１級建設機械施工技士」、「２級建設機械施工技士」、 「技術士」、「１級建築施工管理技士」、「２級建築施工管理技士」、「１級建築士」及び「２級建築士」については、 下表のとおりとする。 ４ 記入した者について、県内業者にあっては財団法人青森県建設技術センターに技術者登録をしている者についてのみ、 県外業者にあっては資格証及び常勤確認資料を提出した者についてのみ所属技術者として認めるものとする。 資格区分 １級土木施工管理技士 ２級土木施工管理技士 １級建設機械施工技士 ２級建設機械施工技士 技術士 １級建築施工管理技士 ２級建築施工管理技士 １級建築士 ２級建築士 説 明 建設業法（昭和２４年法律第１００号）第27条第１項の規定による技術検定のう ち検定種目を１級の土木施工管理とするものに合格した者 建設業法第27条第１項の規定による技術検定のうち検定種目を２級の土木施工管 理（種別を「土木」とするものに限る。）とするものに合格した者 建設業法第27条第１項の規定による技術検定のうち検定種目を１級の建設機械施 工とするものに合格した者 建設業法第27条第１項の規定による技術検定のうち検定種目を２級の建設機械施 工とするものに合格した者 技術士法（昭和５８年法律第２５号）第４条第１項の規定によるに技術士試験の 第２次試験のうち技術部門を建設部門、農業部門（選択科目を「農業土木」とす るものに限る。）、林業部門（選択科目を「森林土木」とするものに限る。）又 は水産部門（選択科目を「水産土木」とするものに限る。）とするものに合格し た者 建設業法第27条第１項の規定による技術検定のうち検定種目を１級の建築施工管 理とするものに合格した者 建設業法第27条第１項の規定による技術検定のうち検定種目を２級の建築施工管 理（種別を「建築」とするものに限る。）とするものに合格した者 建築士法（昭和２５年法律第２０２号）第４条第１項の規定による１級建築士の 免許を受けた者 建築士法第４条第２項の規定による２級建築士の免許を受けた者 使 用 印 鑑 届 使用印 実 印 上記の印鑑は、入札見積に参加し、契約の締結並びに代金の請求、 受領のため使用したいのでお届けします。 平成 年 月 日 住 所 商号又は名称 氏 名 印 委 任 状 平成 年 月 日 七 戸 町 長 殿 住 所 委任者 商号又は名称 氏 名 印 私儀 都合により下記の者を代理人と定め、次の権限を委任します。 １ 委任期間 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで ２ 委任事項 （１）入札及び見積りに関する件 （２）契約の締結並びに契約に関する諸手続の件 （３）代金の請求並びに受領に関する件 （４）復代理人の選任に関する件 （５）その他契約に関する一切の権限 住 所 受任者 商号又は名称 氏 名 印 一般競争（指名競争）参加資格審査申請書変更届（建設工事） 平成 年 月 日 七 戸 町 長 殿 住 所 商号又は名称 代表者氏名 印 下記のとおり変更があったので届出をします。 記 １ 変更内容 変 更 事 項 変 更 前 ２ 変更事項にかかる添付書類名 記載要領 １ 本様式に収まらない場合には、裏面等に記載することとし、その旨を本様式の欄外に注記すること。 ２ 契約中の案件がある場合には、上記２の欄に契約部局、契約番号、及び契約件名を添付書類とあわせて記載してください。 ３ 住所、商号又は名称、代表者氏名の変更の場合は、登記簿謄本（又は抄本）の写しを添付してください。。 ４ 許可・登録等の状況の変更の場合は、許可・登録等の証明書の写しを添付してください。。 変 更 後 変更年月日
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