（くまもと若手芸術家海外チャレンジ事業） 別記第１号様式（第６条関係） 平成 熊本県知事 蒲島 郁夫 年 月 日 様 住所 氏名 印 平成２８年度くまもと若手芸術家海外チャレンジ事業申込書 このことについて、平成２８年度くまもと若手芸術家海外チャレンジ事業補助金交付要 項第６条の規定により下記のとおり関係書類を添えて提出します。 記 １ 研修等名： ２ 研修等先（国名、都市名） ： ３ 研修等期間（国内発～帰国まで） ：平成 ４ 交付申請予定額 金 年 月 日～平成 年 月 日 円 ※熊本と研修地とを結ぶエコノミークラスの実費往復航空運賃で、３０万円を上限とする。 （内訳） （単位：円） 渡航経路 予定経費 往路 復路 計 ５ 添付書類 □住民票の写し又は戸籍の附表等（要項第３条（１）及び（２）を証明するもの） □研修等計画書（別添様式①） □推薦書（別添様式②） □誓約書（別添様式③） □受入先の承諾書等受入を証する書類及び日本語訳分（任意様式） □往復航空費の見積書 □その他、参考となる資料（活動状況がわかる写真、映像、音源等） ※該当にチェックを入れて下さい。 （以下同じ） （くまもと若手芸術家海外チャレンジ事業） 申込書別添様式①（第６条関係） 研修等計画書 申請者現住所 （住民登録地） 連絡先 〒 （〒 TEL ） FAX E-mail 本籍市町村名 熊本県内 昭・平 年 居住暦 ～ 昭・平 （現住所が熊本県内で ない方のみ） 生 年 月 日 ふりがな 氏 名 学校名・学部・学年 勤務先・職業 所在、連絡先 研修等区分 昭和・平成 年 月 日 年 齢 月 年 月 性 歳 (H28,4,1) 別 男 ・ 女 学校名・勤務先等: 所在:〒 TEL FAX □海外芸術研修 □海外芸術コンクール □美術 □音楽 □メディア芸術 □舞踊 □演劇 □その他〔具体的に 研 修 等 名 (コンクール等名) 芸 術 分 野 □舞台美術 □映画 〕 専門分野名 研 修 等 先 （国名・都市名） 研修等実施機関名 (学校・団体名) 研修等期間 （国内発～帰国まで） 研修等全体の 資金計画 平成 年 月 〔収入〕 項 目 ・県補助金 ・親からの支援 ・奨学金 ・借入金 ・その他（ ・自己資金 合 計 〔支出〕 ・渡航費 ・研修・コンクール参加費 ・海外滞在費（宿泊費・食費等） ・その他（ 合 計 日 ～平成 金 ） ） 年 額 月 日 （単位：円） 備 考 （くまもと若手芸術家海外チャレンジ事業） 志望動機・ ねらい （海外でチャレ ンジしたいこと） 研修等の スケジュール ・内容 期待される 成果 （くまもと若手芸術家海外チャレンジ事業） 学 歴 （高校以上） 芸術活動の 履修歴・業績 ・受賞歴等 所属芸術団体 等 英語 4 段階自己評価※ □1 □2 □3 □4 語学習得の 状況 その他 語学 英検・TOEIC の 資格・点数 語 □1 □2 □3 □4 語 □1 □2 □3 □4 ※4 段階自己評価の目安 1 高等学校での授業や大学で履修したことがある 2 海外旅行等での日常会話にほとんど不都合がない 3 仕事に使用できる程度の会話・読解力がある 4 日本語とほとんど同等に使用できる 過去 5 年以内のみ記入 健康状態 □健康 □やや不健康 □不健康 既往歴 （くまもと若手芸術家海外チャレンジ事業） 申込書別添様式②（第６条関係） 推 薦 書 １ 候補者氏名 ２ 推薦理由 平成 年 月 日 推薦学校・団体等名 役職名 氏名 印 ※被推薦者の個性、将来性、研修の効果等を記載してください。 （くまもと若手芸術家海外チャレンジ事業） 申込書別添様式③（第６条関係） 誓 約 書 くまもと若手芸術家海外チャレンジ事業の申込みにあたり、次の事項を誓約します。 １ 平成２８年度くまもと若手芸術家海外チャレンジ事業補助金交付要項の内容について 十分理解し、承知のうえで申し込みます。 ２ 計画した海外での研修等を修了するための十分な体力・健康、語学力を有しておりま す。 ３ 外国での研修等に必要な資金については、十分手当てができております。 ４ 自己の責任で研修等を行い、万一の事故・病気等に備えて、海外旅行保険等に加入い たします。なお、事故等が発生した場合、熊本県への補償要求等は、一切行いません。 ５ 申込書等の提出書類に虚偽の記載があり、補助金交付決定の取り消しがなされた場合 等、熊本県が行う一切の措置について異議、苦情の申し立てを行いません。 熊本県知事 蒲島 郁夫 様 平成 申請者 年 月 日 住所 氏名 印 （申請者が１８歳以下の方のみ記入） 申請者がくまもと若手芸術家海外チャレンジ事業に申請すること及び上記の誓 約内容に同意します。また決定した場合には、研修等を実施するにあたり、必要な 指導・助言、監督を行います。 保護者 住所 氏名 印 （くまもと若手芸術家海外チャレンジ事業） 別記第２号様式（第７条関係） 平成 文世第 年 月 号 日 様 熊本県知事 印 平成２８年度くまもと若手芸術家海外チャレンジ事業補助金内示通知書 平成 年 月 日付けで研修等計画書の提出がありました平成２８年度くまもと 若手芸術家海外チャレンジ事業補助金について、平成２８年度くまもと若手芸術家海外チ ャレンジ補助金交付要項第７条の規定により内示します。 記 １ 申請者名： ２ 研修等名： ３ 研修等先： ４ 研修等期間：平成 ５ 内示額 金 年 月 日～平成 円 年 月 日 （くまもと若手芸術家海外チャレンジ事業） 別記第３号様式（第８条関係） 平成 熊本県知事 蒲島 郁夫 年 月 日 様 住所 氏名 印 平成２８年度くまもと若手芸術家海外チャレンジ事業補助金交付申請書 このことについて、熊本県補助金等交付規則第３条及び平成２８年度くまもと若手芸術 家海外チャレンジ事業補助金交付要項第８条の規定により下記のとおり関係書類を添えて 申請します。 記 １ 研修等名 ： ２ 研修等先 ： ３ 研修等期間： 平成 年 ４ 交付申請額： 金 月 日～平成 年 月 日 円 ※熊本と研修地とを結ぶエコノミークラスの実費往復航空運賃で、30 万円を上限とする。 （内訳） （単位：円） 渡 航 経 路 予 定 経 費 往路 復路 計 ５ 添付書類（当初提出した書類と同じ場合は不要。 ） □研修等計画書（別添様式①） □受入先の承諾書等受入を証する書類及び日本語訳分（任意様式） □往復航空費の見積書 ※該当にチェックを入れて下さい。 （くまもと若手芸術家海外チャレンジ事業） 別記第４号様式（第９条関係） 平成 文世第 年 月 号 日 様 熊本県知事 印 平成２８年度くまもと若手芸術家海外チャレンジ事業補助金交付決定通知書 平成 年 月 日付けで申請のありました平成２８年度くまもと若手芸術家海外 チャレンジ事業補助金については、熊本県補助金等交付規則第４条の規定により、下記の とおり交付の決定をしましたので、同規則第６条の規定により通知します。 記 １ 申請者名： ２ 研修等名： ３ 研修等先： ４ 研修等期間： 平成 ５ 交付決定額 年 金 月 日～平成 年 月 日 円 ６ 補助の条件 （１）補助事業等を中止し、又は廃止する場合においては、知事の承認を受けること。 （２）補助事業等が予定の期間内に完了しない場合又は補助事業等の遂行が困難となった 場合においては、速やかに知事に報告してその指示を受けること。 （３）その他（特に知事が必要と認める条件がある場合等） （ ） （くまもと若手芸術家海外チャレンジ事業） 別記第５号様式（第１０条関係） 平成 熊本県知事 蒲島 郁夫 年 月 日 様 住所 氏名 印 平成２８年度くまもと若手芸術家海外チャレンジ事業補助金変更申請書 平成 年 月 日付け文世第 号で交付決定通知のあった平成２８年度くまも と若手芸術家海外チャレンジ事業補助金の補助対象事業を下記のとおり変更したいので、 熊本県補助金等交付規則第７条及び平成２８年度くまもと若手芸術家海外チャレンジ事業 補助金交付要項第１０条の規定により申請します。 記 １ 研修等名： （前回研修等名： ） ※前回と同じ場合は、記入不用。以下同じ ２ 研修等先： （前回研修等先： ３ 研修等期間：平成 年 月 日～平成 （前回研修等期間： ４ 変更後の補助金交付申請額 金 （前回までの交付決定額 金 （内訳） （単位：円） 渡 往路 年 ） 月 日 ） 円 円） 航 経 路 予 定 経 費 変更前 変更後 復路 変更前 変更後 変更前 計 変更後 ５ 変更理由 ６ 添付書類（当初提出した書類と同じ場合は不要。 ） □研修等計画書（別添様式①） □受入先の承諾書等受入を証する書類及び日本語訳分（任意様式） □往復航空費の見積書 □変更理由の参考となる書類（研修先からの通知等があれば必ず添付すること。 ） （くまもと若手芸術家海外チャレンジ事業） 別記第６号様式（第１０条関係） 平成 文世第 年 月 号 日 様 熊本県知事 印 平成２８年度くまもと若手芸術家海外チャレンジ事業補助金変更交付決定通知 書 平成 年 月 日付けで申請のありました平成２８年度くまもと若手芸術家海外 チャレンジ事業補助金の補助事業の計画変更については、熊本県補助金等交付規則第７条 第２項の規定により承認し、下記のとおり変更することに決定しましたので、同条第３項 において準用する同規則第６条の規定により通知します。 記 １ 申請者名： ２ 研修等名： （前回： ） ※前回と同じ場合は、不用。 ３ 研修等先： （前回： ４ 研修等期間：平成 年 月 日～平成 （前回： ５ 変更後の補助金交付申請額 金 （前回までの交付決定額 金 ） 年 月 日 ） 円 円） （くまもと若手芸術家海外チャレンジ事業） 別記第７号様式（第１０条関係） 平成 文世第 年 月 号 日 様 熊本県知事 印 平成２８年度くまもと若手芸術家海外チャレンジ事業補助金計画変更承認通知 書 平成 年 月 日付けで申請のありました平成２８年度くまもと若手芸術家海外 チャレンジ事業補助金の補助事業の計画変更については、熊本県補助金等交付規則第７条 第２項により承認しましたので、同条第３項において準用する同規則第６条の規定により 通知します。 （くまもと若手芸術家海外チャレンジ事業） 別記第８号様式（第１２条関係） 平成 熊本県知事 蒲島 郁夫 年 月 日 様 住所 氏名 印 平成２８年度くまもと若手芸術家海外チャレンジ事業補助金実績報告書 平成 年 月 日付け文世第 号で交付決定通知のあった平成２８年度くま もと若手芸術家海外チャレンジ事業補助金の補助事業の実績について、熊本県補助金等交 付規則第１３条及び平成２８年度くまもと若手芸術家海外チャレンジ補助金交付要項第１ ２条の規定により下記のとおり関係書類を添えて報告します。 記 １ 研修等名： ２ 研修等先： ３ 研修等期間：平成 年 ４ 実績渡航費 金 月 日～平成 年 月 日 円 ※熊本と研修地のエコノミークラスの往復運賃の実績額 （内訳） （単位：円） 渡航経路 実績経費 往路 復路 計 ５ 添付書類 □研修等実施報告書（別添様式） □受入先の証明書等研修を修了したことまたはコンクールに出場したことを証す る書類および日本語訳文（任意様式） □パスポートの写し ※航空機の利用が分かる箇所 □航空券領収書 □研修等の様子がわかる写真等の記録 （くまもと若手芸術家海外チャレンジ事業） 実績報告書別添様式（第１２条関係） 申請者名： 研修等実施報告書 １ 研修等の経過・内容 ※ 研修等の経過、学んだこと等を記入ください。 ２ 研修等の感想・成果・今後の予定 ※欄が足りない場合は、適宜増加してください。 （くまもと若手芸術家海外チャレンジ事業） 別記第９号様式（第１３条関係） 平成 文世第 年 月 号 日 様 熊本県知事 印 平成２８年度くまもと若手芸術家海外チャレンジ事業補助金交付確定通知書 平成 年 月 日付け文世第 号で交付決定しました平成２８年度くまもと若 手芸術家海外チャレンジ事業補助金については、熊本県補助金等交付規則第１４条の規定 により下記のとおりその額を確定しましたので通知します。 記 １ 交付確定額 金 円 ２ 交付決定額 金 円 （くまもと若手芸術家海外チャレンジ事業） 別記第１０号様式（第１４条関係） 平成２８年度くまもと若手芸術家海外チャレンジ事業補助金交付請求書 平成 年 月 日付け文世第 号で確定の通知があった平成２８年度くまも と若手芸術家海外チャレンジ事業補助金として、下記の金額を交付されるよう熊本県補助 金等交付規則第１６条の規定により請求します。 記 １ 申請者名： ２ 研修等名： ３ 研修等先： ４ 研修等期間：平成 ５ 請求額 年 月 日～平成 金 年 月 日 円 ６ 補助金振込先 銀行 金融機関名 補 助 金 振 込 先 預金種目 １ 普通 ２ 当座 支店 いずれかに○ 口座番号 ふりがな 口座名義人 ※口座は本人名義のものに限ります。ただし、未成年者の場合、保護者名義も可。 （委任状を提出すること） 平成 年 月 日 住所 氏名 熊本県知事 蒲島 郁夫 様 印 （くまもと若手芸術家海外チャレンジ事業） 別記第１１号様式（第１４条関係） 平成 熊本県知事 年 月 日 蒲島 郁夫 様 住所 氏名 印 平成２８年度くまもと若手芸術家海外チャレンジ事業概算払申請書 平成 年 月 日付け文世第 号で交付決定通知のあった平成２８年度くま もと若手芸術家海外チャレンジ事業を下記のとおり概算払くださるよう熊本県補助金等交 付規則第１６条及び平成２８年度くまもと若手芸術家海外チャレンジ事業補助金交付要項 第１４条の規定により、関係書類を添えて申請します。 記 金 交付決定額 概算払受領済額 円 概算払を必要とする理由 円 円 今回概算払 請求額 残額 円 備考 円 （くまもと若手芸術家海外チャレンジ事業） 別記第１２号様式（第１４条関係） 平成２８年度くまもと若手芸術家海外チャレンジ事業補助金概算払請求書 平成 年 月 日付け文世第 号で交付決定通知のあった平成２８年度くま もと若手芸術家海外チャレンジ事業のうち、下記のとおり概算払により交付くださるよう 熊本県補助金等交付規則第１６条及び平成２８年度くまもと若手芸術家海外チャレンジ補 助金交付要項第１４条の規定により、関係書類を添えて請求します。 記 １ 申請者名 ２ 研修等名 ３ 研修等先 ４ 研修等期間 平成 ５ 概算払請求額 金 年 月 日～平成 円 年 月 日 ※交付決定額の１/２を限度とする。 ６ 補助金振込先 銀行 金融機関名 補 助 金 振 込 先 １ 普通 ２ 当座 預金種目 支店 いずれかに○ 口座番号 ふりがな 口座名義人 ※口座は本人名義のものに限ります。ただし、未成年者の場合、保護者名義も可。 （委任状を提出すること） 平成 年 月 日 住所 氏名 熊本県知事 蒲島 郁夫 様 印
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