Einverständniserklärung
Ich,
Zuname, Vorname
Geburtsjahr
E-Mail
Matrikelnummer
Anschrift: PLZ Wohnort, Straße Haus-Nr.
Semesteranschrift: PLZ Wohnort, Straße Haus-Nr.
Fachbereich (FB Nr.)
an der TU Darmstadt seit
(Monat/Jahr)
bin mit meiner Benennung als Bewerber/in der Vorschlagsliste
Kennwort
(muss mit dem Kennwort auf der Vorschlagsliste übereinstimmen)
 Gruppe II
Studierende
für die Wahl im Sommersemester 2016
zum FACHBEREICHSRAT des Fachbereichs
(FB Nr.)
einverstanden.
Darmstadt, den
eigenhändige Unterschrift
Hinweis:
Rechtsgrundlage für die Erhebung der v.g. personenbezogenen Daten ist § 16 der Wahlordnung der
TU Darmstadt. Die Verarbeitung der Daten durch das Wahlamt sowie den Wahlvorstand erfolgt nach den
Vorschriften des Hessischen Datenschutzgesetzes. Gemäß § 18 Abs. 10 der Wahlordnung werden die
Wahlvorschläge nur mit Name, Vorname und Fachbereich der Bewerberinnen und Bewerber veröffentlicht.
Eine Rücknahme der Erklärung ist gemäß § 16 Abs. 6 Satz 3 der Wahlordnung bis zur abschließenden
Zulassungsprüfung durch schriftliche Erklärung gegenüber dem Wahlvorstand möglich.

Einverständniserklärung

Erklärung gegenüber dem Wahlvorstand bei

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