（別紙１） 平成２8年度 男女共同参画サポーター養成講座 受 講 申 込 書 申込年月日 平成 年 月 日 ふ り が な １ 氏 名 （ 男 ・ 女 ） ２ 生 年 月 日 年 月 日 ３ 年齢 歳（平成２8年4月1日現在） 〒 ４ 現 住 所 電 話（ ＦＡＸ（ － － － － （ ５ 職業（勤務先） ） 電話（ ６ ｅメールアドレス ） ） － － ） ＠ 7 これまでに、男女共同参画に関する研修､講座､講演等への参加したことがある場合に記入してください。 ① 講座名： 時期： 年 月頃 主催者： ② 講座名： 時期： 年 月頃 主催者： ③ 講座名： 時期： 年 月頃 主催者： ８ 地域活動又はボランティア等に参加したことがある場合に記入してください。 （最新のものを記入） ① 地域活動等 ② ボランティア等 応募 理由 ９ 次の事項について、簡潔にご記入ください。 認定後の活動予定 託児希望の有無（該当に○） 有 ・ お子様のお名前（ ） お子様の年齢 （ 歳 か月） 無 【平成28年4月1日現在の年齢をご記入ください】 その他特記事項（ ） ※これらの個人情報は、明示した目的以外で利用することは一切ありません。
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