申込用紙

●申込時の留意事項(必ずお読みください。)
１
申込と参加決定について
○１人２講座まで申し込みできます。ご希望の講座名（第 1 希望・第 2 希望）を申込用紙に記入
してください。お申込みが定員を超えた場合は抽選となります。（※アウトドア（No.18）、
世界の文化（No.19）、義の心（No.20）の３講座の中から、２つの講座を選ぶことはできま
せん。No.18～No.20 以外の講座との組み合わせは可能です。）
○すべての回に参加することが原則です。開催予定日を確認の上、お申し込みください。
○平成 27 年度に参加した講座と同じ講座には申し込みをすることはできません。
※同じ名前の講座でも、対象学年の異なる講座には申込みすることができます。
（例平成 27 年度に 1～3 年生対象の「うみの講座」に参加した 3 年生の児童が、平成 28
年度に 4 年生に進級し、4～6 年生対象の「海の講座」には申し込みすることができます。）
○すべて個人での申込みとします。
（抽選となった場合も、兄弟姉妹や友人等は考慮できません。）
○抽選結果を、お申込みいただいた方全員に通知します。
○申込数が活動に必要な人数に満たない場合は、講座の開催を中止することがあります。
２
費用について
○各講座とも第１回の開催日前の指定した期日までに全回分の参加費（保険料込み）（400 円×
開催回数）及び材料費等を納入いただきます。納付書を送付しますので、最寄りの金融機関で
納入してください。費用の予定額は各講座の紹介欄に記載しています。
チャレンジ（No.17）、アウトドア（No.18）の２講座は、加入する保険が異なるため、参加
費が異なります。ご了解ください。
○自己都合で欠席された場合、納付いただいた参加費及び材料費等は、返金いたしません。
キリトリ
平成 28 年度
申
込
用
紙
申込締切：４月２８日(木)必着
ふりがな
ふりがな
児童氏名
保護者氏名
児童の性別
男
・女
学校・学年
〒
住
小学校
年
電話番号(※自宅
所
電話・携帯電話どち
らでも構いません)
参加希望講座
●１人２講座まで申し込みできます。アウトドア（No.18）、世界の文化（No.19）
、義の心（No.20）
は、３講座の中から、２つの講座を選ぶことはできません。 No.18～No.20 以外の講座との組み合
わせは可能です。
●定員を超えた場合は抽選を行います。
第１希望
講座名：
第２希望
講座名：
（No.
）
※コースを選ぶ場合、下の（）にご記入ください。
（
備
考
コース）
（No.
）
※コースを選ぶ場合、下の（）にご記入ください。
（
コース）
＊その他、連絡事項等（アレルギー等、活動に参加されるにあたり、気になることがあればご記入ください。
）
※記載された個人情報は、社会教育事業
青少年「謙信 KIDS プロジェクト」に関する業務以外には使用しません。

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