エプロンさん 家事代行サービス申込書 住まいと生活 株式会社 御中 申込日 ■ 下記内容のエプロンさん 家事代行サービスを申込みます － 受付番号 2016 年 月 日 ※ 記入不要です 1. 家事代行サービス先情報 お名前 ご家族 ご利用場所の ご住所 男性 人 女性 人 〒 TEL： 携帯： ご連絡先 FAX : e-mail： 2.ご希望代行内容（そうじには掃除機かけ、ふき掃除等が含まれます ※介護は介護補助となります 介護行為は行うことができません） □ リビングそうじ □ 台所そうじ □ お風呂そうじ □ トイレそうじ □ 寝室そうじ □ 庭そうじ □ 布団干し □ お洗濯 □ アイロンかけ □ 押入れ整理 □ たんす整理 □ キャビネット整理 □ ゴミ出し □ お子様のお世話 □ お年寄りのお世話 □ その他 （ ） 3.ご希望日時 ご希望日 敷地内駐車場 ※有料Ｐはお客様ご負担とさせていただきます 第一希望 第二希望 第三希望 月 日 時頃 月 日 時頃 月 日 時頃 □ 有り □ 無し □ 不明 備考（ご要望等） 4.ご利用金額 最初の1時間1,000円 税別 （以降延長20分毎に1,000円 税別） 基本ご利用時間 時間 × 単価 3,000 円 × 人 = 円 延長時間 時間 × 単価 1,000 円 × 人 = 円 時間 合計 円 5.ご契約期間 ご利用開始日 平成2８年 月 日 ご利用終了日 年 月 日 ★以下、記入不要です 住まいと生活 株式会社 〒 252-0318 神奈川県相模原市南区上鶴間本町４－５２－３０ 岩井ビル３階 TEL : 042-767-2882 FAX : 042-767-5443 e-mail : [email protected] 料 金 担 当 受 付
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