エプロンさん　家事代行サービス申込書
住まいと生活 株式会社　御中
申込日
■ 下記内容のエプロンさん 家事代行サービスを申込みます
－
受付番号
2016 年
月
日
※ 記入不要です
1. 家事代行サービス先情報
お名前
ご家族
男性
人
女性
人
〒
ご住所
TEL：
携帯　：
FAX :
e-mail：
ご連絡先
2.ご希望代行内容（そうじには掃除機かけ、ふき掃除等が含まれます　※介護は介護補助となります　介護行為は行うことができません）
□
リビングそうじ
□
台所そうじ
□
お風呂そうじ
□
トイレそうじ
□
寝室そうじ
□
庭そうじ
□
布団干し
□
お洗濯
□
アイロンかけ
□
押入れ整理
□
たんす整理
□
キャビネット整理
□
ゴミ出し
□
お子様のお世話
□
お年寄りのお世話
□
その他
（　）
3.ご希望日時
ご利用月
平成28年
7月
カレンダー
ご利用時間合計
日付
1 2
曜日
金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日
希望日
□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
スタート時間
ご利用時間
人数
平成28年
８月
日付
1 2
曜日
月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水
希望日
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
スタート時間
ご利用時間
人数
日付
1 2
曜日
木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
希望日
□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
平成2８年
９月
スタート時間
ご利用時間
人数
4.ご利用金額（税別）
平成28年７月
ご利用時間
時間
×
単価
平成28年８月
ご利用時間
時間
×
単価
平成28年９月
ご利用時間
時間
×
単価
3,000
3,000
3,000
円
×
人 =
円
円
×
人 =
円
円
×
人 =
円
5.ご契約期間
ご利用開始日
平成28年 月 日
ご利用終了日
年　月　日
★以下、記入不要です
住まいと生活 株式会社
〒 252-0318
神奈川県相模原市南区上鶴間本町4-52-30
岩井ビル３階
TEL : 042-767-2882
FAX : 042-767-5443
e-mail : [email protected]
3ヶ月間料金
担　当　受　付

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