※ 普通徴収から特別徴収への切替え届出書 給 大 田 市 長 殿 与 支 払 平成 年 月 日 提出 者 （ 名 称 特 別 （氏名） 徴 収 義 務 者 所在地 ） 大田市 処理欄 特別徴収義務者 指 定 番 号 印 係 担当者のお名前 連 絡 先 氏名 電話 （ ） － 番 フリガナ 氏名 普通徴収 平成 年度 住所 残税額を特別徴収 生年月日 年税額 （ ）期 1 平成 年 月分から開始希望 円 Ｔ・Ｓ・Ｈ 年 月 日 年税額 まで納付済 （ ）期 2 平成 年 月分から開始希望 円 Ｔ・Ｓ・Ｈ 年 月 日 年税額 まで納付済 （ ）期 3 平成 年 月分から開始希望 円 Ｔ・Ｓ・Ｈ 年 月 日 年税額 まで納付済 （ ）期 4 平成 年 月分から開始希望 円 Ｔ・Ｓ・Ｈ 年 月 日 年税額 まで納付済 （ ）期 5 平成 年 月分から開始希望 Ｔ・Ｓ・Ｈ 年 月 日 円 まで納付済
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