所定用紙⑨ 自己申告書 （介護等の事由による退職者を対象とする一部試験を免除した選考） 受 験 番 号 志望校種・教科・科目 氏 名 ※ 記入不要 元教諭としての職歴（古い順に書いてください 。） 勤務先 退職年月日 在 職 年 月 日 在職月数 年 月 日～ 年 月 日 月 年 月 日～ 年 月 日 月 年 月 日～ 年 月 日 月 年 月 日～ 年 月 日 月 年 月 日～ 年 月 日 月 年 月 日～ 年 月 日 月 年 月 日～ 年 月 日 月 年 月 日～ 年 月 日 月 年 月 日 退職 退職の事由（具体的に書いてください 。） 志望の動機（具体的に書いてください 。） 記載事項は真実であり正確であることを誓います。 平成 年 月 日 栃木県教育委員会様 氏名 ㊞
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