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所定欄に記入のないものは，判定材料を欠くものとして不採用とすることがある。 印 様式第２号(第２条関係) （表） 自宅外通学希望者(朱書) 茨城県教育委員会 奨 ふりがな 氏 学 生 ※ 願 男 奨学資金の貸与希望期間 (満 女 名 書 歳) 年 在 大学 学部 学 学校 課程 月 日生 科 校 年 月から 年 月まで 年 月間 第 学年 所在地 本 現住所 人 家族現住所 茨 城 家 県 給与収入金額 ※ 計 営業等・農業・不動産・利子・配当 所得金額 円 円 内 容 合計 続柄 家 円 氏 名 父 年齢 歳 母 職業 勤 務 先 合計 役職名 円 年収 父又は母死亡のときは，その 円 年 就学者の在学 族 学 校 名 本人 月 日( 歳) 現在までの 学年 県奨学資金 貸与の有無 年 ※有 無 の 有 無 状 有 無 有 無 況 合計( 家 族 経 済 状 況 及 び 奨 学 資 金 希 望 理 由 人) （裏） 本 人 の 履 歴 年 月 年 年 中学校卒業 年 月 月 年 月 月 年 月 以上のとおり記載に相違ありません。 奨学生として採用のうえ奨学資金を貸与されるようお願いいたします。 なお，採用のうえは，茨城県奨学資金貸与条例の規定に従い，奨学生としての責務を果たすことはもとより，奨学資金の返還その他の義務 についても，両名連帯の責任を負うことを誓約いたします。 年 月 日 ふりがな 本 人 氏 名 ふりがな 連帯保証人 氏 名 現住所 続 柄 ) 本人の( 年 茨城県教育委員会教育長 月 日生 殿 (記載上の注意) 1 ※印のところは，該当するものを○で囲むこと。 2 家計内容は，家族全員の収入をできるだけ詳細にありのまま記載し，父及び母またはこれに代わって家計を支えている者について，前年の収入を 証明する書類を添付すること。 3 家族の状況のうち，続柄の前に，別居者に×印を付けること。 4 家族経済状況及び奨学資金希望理由は，具体的，かつ，詳細に記入のこと。 5 本人の履歴は，必要に応じて適宜修正し，入学，卒業のほか，休学，転学，退学，身分の異動等も理由を付して漏れなく記入のこと。 6 連帯保証人は，独立の生計を営む父母兄姉又はこれに代る者(本人が未成年者であるときは，親権者又は未成年後見人。)で，将来奨学資金返還の 責任を負いうる者であること。 なお，出願の際は連帯保証人1人でよいが奨学生として採用されたときは，更に別の保証人1人を要するから，あらかじめ考慮しておくこと。 7 所定欄に記入のないものは，判定材料を欠くものとして不採用とすることがある。 提出書類チェックシート（貸与希望者用） ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■１ 「奨学生願書（両面）」について （１） 自宅外希望の場合は，左上の希望者欄に朱書きで「自宅外希望」と 記入していますか。（書類がそろわない等の場合，自宅外通学の学生 ＹＥＳ ＮＯ ＹＥＳ ＮＯ ＹＥＳ ＮＯ ＹＥＳ ＮＯ ＹＥＳ ＮＯ ＹＥＳ ＮＯ ＹＥＳ ＮＯ ＹＥＳ ＮＯ ＹＥＳ ＮＯ ＹＥＳ ＮＯ が自宅通学の区分で申し込みも可） （２） 奨学資金の貸与希望期間は，平成２８年４月から学校の正規の修業 期間となっていますか。 （３） 貸与希望者が未成年の場合，連帯保証人は親権者又は未成年後 見人となっていますか。（詳細は，奨学生願書の裏面注意事項参照） ■２ 「口座振込み依頼書」について （１） 振込口座の名義は本人になっていますか （２） 銀行名，支店名及び口座番号は合っていますか。（記載ミスが多い ので，改めて確認してください。） （３） ゆうちょ銀行を指定した場合，新たに割り振られた金融機関コードを 記載していますか。 （４）希望する貸与月額に丸をつけていますか。 ■３ 添付書類について （１） 年間収入証明書類は父母２人分が添付されていますか。（父母いず れか一方しかいない場合は，当該の父または母のみで可） ※父または母が無収入の場合，家計を支えている者の所得証明書の 扶養欄に名前が記載されていれば，提出の必要はありません。 （２） 給与収入に大幅に変動がある場合，下記の３つの書類が添付され ていますか。（詳細は，募集要項５頁参照） ・扶養状況（所得控除）が確認できる書類 ・年間収入見込算出表 ・月額が記載されている書類 （３） 就学者がいる世帯であることの証明について，下記の２つの書類が 添付されていますか。（詳細は，募集要項４頁参照） ・「在学証明書」又は「学生証」の写し ・自宅外通学の場合，住所が確認できる書類の写し （添付がない場合，自宅通学とみなします。） 別紙様式第２号（第 14 条関係） 口 座 振 込 依 頼 書 茨城県教育委員会教育長 殿 私に貸与される茨城県奨学資金は，下記の口座へ振込願います。 平成 年 月 日 学 校 名 氏 立 大学（学校） 学部（学科） 名 年 印 人 本 〒 連絡先 ― 現 住 所 〒 ― （電話 － － ） （携帯 － － ） － ） （電話 － 帰 省 先 金融機関 銀行 金融機関ｺ-ﾄﾞ(4桁) 振込先 預金種別 １ 支店 支店ｺ-ﾄﾞ(3桁) 普通 ２ 当座 No. 口座番号 (7桁) フリガナ 口座名義 ※ ． 本人名義の口座を指定すること。 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ※ 間違いがないか十分に確認すること（特に 預金 ．． 種別 ・口座 番号 ）。口座 に変更がある場合は必ず速やかに届け出ること。 貸 与 月 額 自宅通学 ３６，０００円 自宅外通学 ４０，０００円 希望する貸与月額に○印を付けて下さい（自宅外通学者はいずれか選択できます が，自宅通学者は，自宅通学のみの選択となります。）。 （学校記入欄） 学校名 （ 〒 校） ― 学校 所 在 地 連絡先 部 担 当 課 電話 － 課（ － 内線（ ※必ず御記入願います。 係） 担当者名 ） 記入不要 申請者が記入 記入不要 ただし基準内 かどうかは自 身で確認する こと 指導教員に記入 してもらうこと 記入不要
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