様式第6号(第10条関係) 橿原市防犯灯設置完了等報告書 年 月 日

様式第6号(第10条関係)
橿原市防犯灯設置完了等報告書
年
橿原市長
月
日
殿
(申請者)
自治会
代表者名
住
所 橿原市
(電話番号
印
町
-
防犯灯の設置等を完了しましたので、橿原市防犯灯設置補助金交付要綱第
10条の規定により下記のとおり報告します。
1
設置灯具等の種類及び数
灯具等の種類・型番
数
LED灯(
鉄柱
(
)
M、φ
年
)
2
設置完了日
月
3
設置業者
4
設置価格
円
5
交付決定額
円
6 添付書類
(1)設置(撤去)前の現場の写真
(2)設置(撤去)後の現場の写真
(3)設置等に要した費用に係る請求書の写し
日
)