様式第１号（第３条関係） 日南市ふるさと応援寄附金（ふるさと納税）申込書 申込日 日南市長 行 年 平成 〒 月 日 ●お知らせいただいた個人 情報は、この寄付の目的以 外には使用いたしません。 なお、お礼の品（特産品） を選ばれた場合は、その送 付先としてご住所・お名 前・電話番号を地元事業者 に提供しますので、ご了承 ください。 寄附申込者 − ご住所 ふりがな お名前 電話番号 E⁻mail 下記のとおり日南市に寄付を申込みます 寄附金額 金 寄附金の使途 □ 子ども支援事業 希望する使途の□に✔を 入れてください。 円 □ 環境支援事業 □ 高齢者生活支援事業 □ まちづくり支援事業 □ ふるさと活性化支援事業 ※チェックがない場合は、市長が指定します。 □ 郵便振替（手数料無料） ※専用の振込用紙をお送りしますので、お近くの郵便局にてお振込ください。 払込方法 希望する払込方法に✔を 入れてください □ 口座振込（振込手数料をご負担いただきます） ※振込のみでは申込者の特定ができませんので、必ずこの申込書を先にファックスやメール等で送信 してください。 振込先 宮崎銀行 油津支店 ニチナンシカイケイカンリシャ 176060 普通 日南市会計管理者 □ 特産品の送付は希望しません 特産品について ご希望の特産品をリスト からお選びいただきご記 入ください。なお、送付 を希望されない方は、□ にチェックを入れてくだ さい 特産品① 特産品 番号 − 品名 特産品② 特産品 番号 − 品名 特産品③ 特産品 番号 − 品名 〒 上記のご住所以外への送 付を希望される場合は、 右欄にご記入ください。 （１箇所のみ） − ご住所 お名前 電話番号 ワンストップ特例申請について ワンストップ特例申請書の送付を要望する。 □ ワンストップ特例申請をされる 場合にはチェックと必要事項を 入れてください。 性別 □ 男 ・ □ 女 生年月日 昭和 ・ 平成 年 月 日 (1) 本市ふるさと寄附を何で知りましたか？（複数回答可） 今後の参考にさせていた だくため、以下の問いに お答えください。(任意) □ 日南市ホームページ □ テレビや雑誌など □ 日南市のパンフレット □ 友人または知人から □ ふるさと納税サイト □ その他（ ） (2) 日南市とのご縁をお教えください。 □ 日南市ご出身 □ ご家族が日南市ご出身 □ 日南市に住んだことがある □ 日南市に行ったことがある □ その他（ ） (3) 年齢（年代）について、該当するものを選択してください。 □ 20代以下 □ 30代 □ 40代 □ 50代 特産品の選択方法 □ 60代 カタログ４ページの特産品の選び方をご覧ください。 お申込み・お問い合わせ 日南市総務課総務係 電話：0987-31-1165 〒887-8585 宮崎県日南市中央通一丁目1番地1 ファックス：0987-23-1853 （電話は、8:30∼17:15まで。土日・祝日・年末年始を除きます。） E-mail: [email protected] □ 特にない □ 70代以上
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