第１号様式（第７条関係） （経由機関 ） 年 月 日 郡 山 市 い き い き デ イ ク ラ ブ 事 業 利 用 申 請 書 郡山市長 申請者住所 氏 郡山市 名 電話番号 下記のとおり、いきいきデイクラブを利用したいので申請します。 記 利 ふりがな 性 別 氏 名 男・女 住 所 生 月 日 明・大・昭 年 月 日生 電 話 番 号 用 者 年 〒９６３－ 郡山市 － ※緊急時の連絡先 氏 名 続柄 住 所 連 絡 先 （自宅） （携帯） （自宅） （携帯） ※太枠部分は記入しないで 実 ください。 個 人 コ ー 施 希 望 施 設 名 ド 申請のとおり決定してよろしいか伺います。 なお、決裁の上は別紙により通知、依頼してよろしいか併せて伺います。 課 長 課長補佐 係 長 係 員 審査公印 起 案 ・ ・ 決 裁 ・ ・ 施 行 ・ ・
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