えこりん村学校
2016年えこりん村のこどもたち応募申込書
必要事項を全て記入の上、ＦＡＸまたはＥメールにて申込み願います。
ＦＡＸ　0123-35-2322
FAX番号はお間違いないようお願いいたします。
Ｅメール　[email protected]
申込日　年　月　日
フリガナ
フリガナ
参加者氏名
1.
フリガナ
フリガナ
2.
3.
（　男・女　）
（　男・女　）
（性別どちらかに○）
（　男・女　）
学校名・学年
希望コース名
(希望コースに○）
アレルギーの有無
どちらかに○
アレルギーの種類
過去参加
1.　小学校　年　2.　小学校　年　3.　小学校　年
1.　森コース 羊コース
2.　森コース　羊コース
3.　野菜コース　米コース
野菜コース　米コース
1.　有
2.　有
3.　有
・
無
・
無
森コース 羊コース
野菜コース　米コース
・
無
1.　型
2.　型
3.　型
1.　有
2.　有
3.　有
・
無
・
無
保護者氏名
〒
住所
電話番号
ＦＡＸ番号
携帯電話番号
（緊急連絡先）
Ｅメール
何を見て
応募しましたか？
備考
※　抽選の結果は、4/18（月）にメールまたはFAX（お申し込み頂いた方法）でお知らせ致します。
・
無

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