エントリーフォーム 記入日 ０ 氏名 姓 名 年 月 写真 （漢字） （英字） 性別 生年月日 男・ 女 （西暦） 年 歳 月 日 2016 年 2 月 19 日時点 所属 学部 年 専攻言語 在籍中 所属サークル 出身地 ボランティア活動 パスポート □持っている 有効期間満了日 □持っていない 年 月 旅券番号 日 現住所 携帯電話 No 緊急連絡先 Email 自宅固定電話番号 名前： 続柄： PC: Mobile: Address 健康状態 □良好 症状※慢性疾患や服用中の薬もご記入ください。 □現在治療中・療養中 □車酔い 血液型 型 食事の制限・ アレルギー： 有 ・ 無 海外渡航経験 □0 回 □1 回 □2 回以上 国名（ ） アレルギーの種類(もしあれば) 日 「参加条件」への同意 １ □同意する 氏名： ・未成年の場合 保護者氏名： 英語能力 □多くの人と英語で活発な討論が出来る 連絡先： TOEFL・TOEIC のスコア □英語人との会話で自分の考えを言える □日常会話は相手が困らない程度には出来る □あまり得意でないが努力する ポ ル ト ガ ル □多くの人と英語で活発な討論が出来る 語能力 点 （2016 年 2 月 現在） 資格試験等あれば記入 □英語人との会話で自分の考えを言える （ 該 当 者 □日常会話は相手が困らない程度には出来る の み 記 □あまり得意でないが努力する 入） ２ 自己の長所と短所を端的に述べて下さい（200 字程度） ３ 高校・大学時代に頑張ったこと・リーダーシップをとった経験を書いて下さい。（200 字程度） ４ 応募理由（目的を含む）（200 字以下）
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