様式 ２－１ 一般浴場 構 建物構造 造 設 造 敷地面積 階建 ㎡ 建築面積 個 場 カ所 カ所 円 円 利用料金 □機械換気 附帯浴室 （露天） 面 積 照 明 ㎡ ㎡ カ ラ ン 組 組 屋根の構造 洗髪シャワー 個 個 面 シャワー 個 個 Lx □自然換気 有 面 積 浴槽の名称 浴槽 Lx 積 所 い Lx 面 Lx Lx 無 有 Lx 積 ㎡ 附帯浴室 照 明 （ ） 利用料金 Lx 面 積 附帯浴室 ㎡ 照 明 （ ） 無 利用料金 □自然換気 □機械換気 ㎡ ㎡ 飲 用 水 供 給 設 備 女 深さ 上縁 面 積 深さ ㎡ Lx ㎡ Lx 円 円 ㎡ ㎡ Lx Lx 円 円 ㎡ ㎡ カ所 カ所 附帯施設面積 男 面 積 ㎡ □機械換気 ㎡ 洗 明 附帯浴室 照 カ所 （サウナ室） 扉 カ所 換気方法 女 ㎡ 洗面設備 明 ㎡ ㎡ 個 照 便 ㎡ 全体面積 積 個 Lx 階 人 脱 衣 箱 換 気 方 法 □自然換気 主 浴 室 階 ～ 人 ㎡ 面 営 業 使 用 階 個 毎時最大浴場利用人数 ㎡ 明 要 男 積 照 概 女 履物保管設備 脱 衣 室 の ㎡ 建築延面積 男 面 備 ろ過器能力 気泡発 ろ材 使用水 ３ 生装置 上縁 （ｍ /H） 浴槽 ㎡ ｍ ㎝ ㎡ ｍ ㎝ 有・無 浴槽 ㎡ ｍ ㎝ ㎡ ｍ ㎝ 有・無 浴槽 ㎡ ｍ ㎝ ㎡ ｍ ㎝ 有・無 浴槽 ㎡ ｍ ㎝ ㎡ ｍ ㎝ 有・無 浴槽 ㎡ ｍ ㎝ ㎡ ｍ ㎝ 有・無 浴槽 ㎡ ｍ ㎝ ㎡ ｍ ㎝ 有・無 貯湯槽 (有・無) 加温装置 (有・無) ろ過器 メーカー名 消毒方法 使用薬剤名 方 法 集毛器 設置場所 電気浴器 回収槽 (有・無) 設置場所 衛生害虫 防止措置 台 数 投入位置 メーカー名 型式 (有・無) 台
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