様式 ２－２ その他浴場 構 建物構造 造 造 敷地面積 設 脱 衣 室 個 照 明 Lx 面 積 ㎡ ㎡ 脱 衣 箱 個 個 洗面設備 カ所 カ所 Lx Lx 換 気 方 法 □自然換気 浴 室 露天風呂 面 積 照 明 積 洗髪シャワー 個 個 室 照 明 シャワー 個 個 積 照 明 換気方法 換気方法 Lx □機械換気 ㎡ Lx カ所 有 積 室 照 明 換気方法 洗 い 無 有 無 □機械換気 ㎡ Lx Lx 場 面 □自然換気 □機械換気 ㎡ ㎡ Lx Lx □自然換気 □機械換気 ㎡ ㎡ Lx Lx □自然換気 積 □機械換気 ㎡ ㎡ カ所 カ所 ※上記以外に営業使用部分がある場合は用途ごとに面積、 照明、換気方法について記載した別紙を添付すること。 男 女 深さ ㎡ ㎡ カ所 飲 用 水 供 給 設 備 有・無 面 積 面 ㎡ Lx ㎡ 屋根の構造 面 面 カ所 換 気 方 法 □自然換気 組 浴槽の名称 貯 手洗設備 人 カ所 積 組 その他の営業使用部分 槽 面 所 カ ラ ン 扉 浴 便 ㎡ 換 気 方 法 □自然換気 女 人 数 □機械換気 Lx ㎡ 最大浴場利用人数 ㎡ 明 階 ㎡ 施設面積 積 照 サウナ室 個 ㎡ 面 階 ～ 男 積 明 要 女 面 照 概 ㎡ 建築延面積 男 玄関受付 の 階建（地下 階） 営 業 使 用 階 ㎡ 建築面積 履物保管設備 備 上縁 面 積 深さ ろ過器能力 気泡発 ろ材 使用水 ３ 生装置 上縁 （ｍ /H） 浴槽 ㎡ ｍ ㎝ ㎡ ｍ ㎝ 有・無 浴槽 ㎡ ｍ ㎝ ㎡ ｍ ㎝ 有・無 浴槽 ㎡ ｍ ㎝ ㎡ ｍ ㎝ 有・無 浴槽 ㎡ ｍ ㎝ ㎡ ｍ ㎝ 有・無 浴槽 ㎡ ｍ ㎝ ㎡ ｍ ㎝ 有・無 湯 槽 （有・無） ろ 過 器 メーカー名 消毒方法 使用薬剤名 使 用 水 □水道水 集 毛 器 設置場所 加温装置 （有・無） 回 収 槽 （有・無） 衛生害虫 防止措置 設置場所 方 法 □井戸水 □温泉水 台 数 （有・無） 台 投入位置 □海 水 電気浴器 メーカー名 □その他（ ） 型式
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