しまね雲南例会 参加申込書 申込み締切日：平成28年4月15日（金） 〈 参加費 〉 ① 例 会：2, 0 0 0 円 （ 未 成 年 1, 0 0 0 円 ）② 交 流会：3, 0 0 0 円 （ 未 成 年 1, 50 0 円 ） ※ お 申 込 み 後 、5 日 以 内 に 下 記の指定口座にお振込み下さい。 申込日 平成 28 年 月 日 （申込代表 者 ） 性別 フリガナ お 名 前 ご 住 所 ご連絡先 男・女 送迎バス （いずれか○で囲んで下さい） 〒 T E L FAX E-mail 役職 所属団体名 参加項目 賛助会員 ･ 正会員 ･ 家族会員 例 会 ･ 例会 及び 交 流 会 （○で囲んで下さい） 【重要】（往路） JR出雲市駅 → 会場行き 希望 有 無 （復路）会場 → JR出雲市駅行き 希望 有 無 （⃝で囲んで下さい） ※非会員の方は、原則、交流会には参加できませんのでご了承下さい。 ※年齢欄は未成年者のみご記入下さい。 （参加者） 性別 フリガナ お 名 前 ご連絡先 男・女 歳 T E L 送迎バス 例 会 ･ 例会 及び 交 流 会 （○で囲んで下さい） 【重要】（往路） JR出雲市駅 → 会場行き 希望 有 無 （復路）会場 → JR出雲市駅行き 希望 有 無 （⃝で囲んで下さい） 性別 お 名 前 送迎バス T E L E-mail 【重要】（往路） JR出雲市駅 → 会場行き 希望 有 無 （復路）会場 → JR出雲市駅行き 希望 有 無 （⃝で囲んで下さい） 性別 年齢 男・女 歳 T E L 正会員 ･ 家族会員 ･ 非会員 （いずれか○で囲んで下さい） E-mail 役職 所属団体名 送迎バス （いずれか○で囲んで下さい） 例 会 ･ 例会 及び 交 流 会 （○で囲んで下さい） お 名 前 参加項目 正会員 ･ 家族会員 ･ 非会員 役職 フリガナ ご連絡先 年齢 男・女 歳 所属団体名 参加項目 （いずれか○で囲んで下さい） 役職 フリガナ ご連絡先 正会員 ･ 家族会員 ･ 非会員 E-mail 所属団体名 参加項目 年齢 例 会 ･ 例会 及び 交 流 会 （○で囲んで下さい） 【重要】（往路） JR出雲市駅 → 会場行き 希望 有 無 （復路）会場 → JR出雲市駅行き 希望 有 無 （⃝で囲んで下さい） ご記入 い た だ い た 個 人 情 報 は 、本 例 会 の 参 加 申 込 みの目的で使用させていただき、それ以外には使用いたし ません。 申込先 >>しまね雲南例会事務局 小川 or 清水 宛 FAX. 0854‐42‐1911 〈お問い合わせ先〉 生き物文化誌学会 しまね雲南例会実行委員会 事務局 担当： 小川、清水 TEL. 0854-47-7340 〒699-1311 島根県雲南市木次町里方1100-6 雲南広域連合
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