生き物文化誌学会萩例会 参加申込書 申し込み締切日：平成29年2月4日（土） 〈参加費〉①例会:：2,000円（未成年1,000円） ②交流会：3,000円（未成年1,500円） ※お申し込み後、5日以内に下記指定口座にお振込み下さい。 〈参加費振込先〉山口銀行 宇部支店 普通口座5079389 生き物文化誌学会萩例会 会計 落合直巳 (申込代表者) 申込日 平成 年 月 日 フリガナ 性別 お名前 男・女 賛助会員 ・ 正会員 ・ 家族会員 （いずれか○で囲んで下さい） 例会 ・ 交流会 ・ エクスカーション （○で囲んで下さい） 参加項目 〒 ご住所 ご連絡先 送迎バス 所属団体名 役職 電話 E－mail FAX （往路） 山口宇部空港→会場 希望 有 ・ 無 ／ ＪＲ新山口駅→会場 希望 有 ・ 無 （復路） 萩しーまーと→山口宇部空港 希望 有 ・ 無 ／ 萩しーまーと→ ＪＲ新山口駅 希望 有 ・ 無 ※非会員の方は、原則、交流会には参加できませんのでご了承下さい。年齢欄は未成年者のみご記入下さい。 (参加者) フリガナ 性別 年齢 お名前 男・女 歳 参加項目 送迎バス （往路） 山口宇部空港→会場 希望 有 ・ 無 ／ ＪＲ新山口駅→会場 希望 有 ・ 無 （復路） 萩しーまーと→山口宇部空港 希望 有 ・ 無 ／ 萩しーまーと→ ＪＲ新山口駅 希望 有 ・ 無 性別 年齢 お名前 男・女 歳 送迎バス （往路） 山口宇部空港→会場 （復路） 萩しーまーと→山口宇部空港 希望 有 ・ 無 ／ 萩しーまーと→ ＪＲ新山口駅 希望 有 ・ 無 年齢 お名前 男・女 歳 （往路） 山口宇部空港→会場 （いずれか○で囲んで下さい） 希望 有 ・ 無 ／ ＪＲ新山口駅→会場 希望 有 ・ 無 （復路） 萩しーまーと→山口宇部空港 希望 有 ・ 無 ／ 萩しーまーと→ ＪＲ新山口駅 希望 有 ・ 無 性別 年齢 お名前 男・女 歳 送迎バス 正会員・家族会員・非会員 例会 ・ 交流会 ・ エクスカーション （参加されるものを○で囲んで下さい） フリガナ 参加項目 （いずれか○で囲んで下さい） 希望 有 ・ 無 ／ ＪＲ新山口駅→会場 希望 有 ・ 無 性別 送迎バス 正会員・家族会員・非会員 例会 ・ 交流会 ・ エクスカーション （参加されるものを○で囲んで下さい） フリガナ 参加項目 （いずれか○で囲んで下さい） 例会 ・ 交流会 ・ エクスカーション （参加されるものを○で囲んで下さい） フリガナ 参加項目 正会員・家族会員・非会員 正会員・家族会員・非会員 （いずれか○で囲んで下さい） 例会 ・ 交流会 ・ エクスカーション （参加されるものを○で囲んで下さい） （往路） 山口宇部空港→会場 希望 有 ・ 無 ／ ＪＲ新山口駅→会場 希望 有 ・ 無 （復路） 萩しーまーと→山口宇部空港 希望 有 ・ 無 ／ 萩しーまーと→ ＪＲ新山口駅 希望 有 ・ 無 ご記入いただいた個人情報は、本例会の参加申込みの目的で使用させていただき、それ以外には使用いたしません。 申込先 生き物文化誌学会萩例会実行委員会 FAX：0836-32-8859 〈お問い合わせ先〉 生き物文化誌学会萩例会実行委員会事務局 担当：横田 TEL08387-6-2667 携帯090-2317-5840
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