様式第６号 代表者・管理者・計画作成責任者・計画作成担当者・オペレーターの経歴書 法 人 名 代表者名 事業所名（仮称） ＊ 代表者・管理者・計画作成責任者・計画作成担当者・オペレーターごとに作成すること。 （兼務の場合は備考欄にその旨を記載する） フ 氏 リ ガ ナ 性 名 別 □ 男 □ 女 □代表者 □管理者 生年月日 年 月 日生（ 歳） 種 □計画作成責任者 別 □計画作成担当者 □オペレーター 連 絡 先 （１）主な職歴等 勤 務 先 職務内容 従 事 期 間 年 年 年 年 月 （合計 月 （合計 月 （合計 月 （合計 計 日～ 年 日～ 年 日～ 年 日～ 年 年 月） 年 月） 年 月） 年 月） 年 月 日 月 日 月 日 月 日 月 （２）職務に関する資格・研修修了状況 資格・研修の種類 （３）備 考 資格取得年月・研修修了年度
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