情報共有システム情報共有ページ作成申請書

様式３－３
送付先：名古屋市医師会各区在宅医療・介護連携⽀援センター
⼀般社団法⼈名古屋市医師会在宅医療・介護⽀援システム
情報共有システム「はち丸ネットワーク」情報共有ページ作成申請書
平成　年　⽉　⽇
⼀般社団法⼈名古屋市医師会⻑　殿
⼀般社団法⼈名古屋市医師会在宅医療・介護⽀援システムにおける情報共有システムに基づき、情報共有ページの作成を申請
します。
施設名
〒
施設所在地
作成申請者
連　絡　先
電話番号:（　）　－　／FAX番号:（　）　－　主治医の承諾
□　あり　(主治医名：　(医療機関名：　))
施設管理者の承諾
□　あり　(施設管理者名：　)
※主治医以外が申請する場合
■在宅療養者情報（登録情報）
フリガナ
性別
氏名
男　・　⼥
⽣年⽉⽇
明治・大正・昭和・平成
年　⽉　⽇
〒
現住所
連絡先
緊急連絡先
メールアドレス
※「⼀般社団法⼈名古屋市医師会在宅医療・介護⽀援システム利⽤同意書」（写）を併せてご提出ください。
※事務局記入欄
平成　年　⽉　⽇
受理印

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