転載利用申請書転載利用許諾書

記入見本
転載利用申請書
※以下の通り、貴著作物の転載許諾申請を申し上げます
申請日：平成
○○年 ○○月 ○○日
◇ 転載を希望する著作物名（出版物／記事名）
出版物名：
人間ドック
発行年等：
30 巻
著作者： ○○
論
（ISSN/ISBN： 1880 －
1号
○○・○○
Page
000 －
○○・○○
○○
000
1021）
(2015．6)
他
題： ○○○○○○○○○○○○○○
◇ 利用の範囲／箇所：
p.
000
図（表）：図 3
p. 000～000
◇利用目的／方法：○○○研究会
図（表）：表 2・表 3
提供資料
利用形態：配布パンフ
パワーポイント用・配布パンフ
約 5,000 部（研究会参加者
約 500 名）
◇利用予定日：平成○○年○○月○○日
◇見本の添付：別紙のとおり
◇申請者（企画製作者）
：○○○株式会社 ○○部
〒000-0000
○○グループ
○○○○○○○○○○○○
TEL： 00-0000-0000
担当者名：○○
○○
印
○
○○○○○○○○○○○○
FAX：00-0000-0000
E-Mail：00000@0000000000000
転載利用許諾書
上記の著作物の転載利用を
1.□ 許諾します
2.□ 許諾しません
◇本件の転載利用許諾条件は、以下のとおりです
1）出所を明示すること
2）筆頭著作者等の許諾：
1.□ 必要です
2.□ 不要です
3）その他：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
許諾日：平成
〒102-0075
東京都千代田区三番町 9-15
公益社団法人
月
ホスピタルプラザビル 1 階
日本人間ドック学会
TEL：03-3265-0079
年
担当：
FAX：03-3265-0083
E-Mail：[email protected]
日

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