別紙３ 生活習慣病予防健診請求内訳書（本人） 平成 年 月分 健診機関名 健 診 区 分 単価（税抜）円 胸部・胃部間接 8,000 胸部直接・胃部間接 8,800 胸部間接・胃部直接又は胃内視鏡 15,200 胸部直接・胃部直接又は胃内視鏡 16,000 眼底検査（眼底カメラ撮影） 希 望 検 査 人数 金額（税抜）円 金額（税込）円 人数 金額（税抜）円 金額（税込）円 670 子宮頸がん検査（細胞診） 3,000 子宮頸がん検査（自己採取法） 乳 視触診＋マンモグラフィー が ん 視触診＋超音波検査 便潜血反応検査（２回） 1,910 4,000 3,000 1,150 便潜血反応検査（１回） 575 前立腺がん検査（ＰＳＡ精密） 1,910 肝炎ウィルス検査 3,350 小計（税抜）Ａ① 消費税（小計（税抜）Ａ①×消費税率）Ａ② 小計Ａ’＝Ａ①＋Ａ② 未 実 施 項 目 分 の 減 額 項 目 名 単価（税抜）円 12誘導心電図 1,075 胸部Ｘ線・直接撮影（大角×1枚） 1,430 胸部Ｘ線・間接撮影（10×10×1枚） 570 胃部Ｘ線・直接撮影（四ツ切 スポットを含む7枚） 11,110 胃内視鏡検査 11,110 胃部Ｘ線・間接撮影（10×10×7枚） 乳がん・視触診 3,810 475 小計（税抜）Ｂ① 消費税（小計（税抜）Ｂ①×消費税率）Ｂ② 小計Ｂ’＝Ｂ①＋Ｂ② 合計Ｃ＝（Ａ’－Ｂ’） ＊上記以外の未実施項目は契約書の健診項目別料金表を参照に減額すること。 ＊肝炎ウィルス検査を実施した場合、肝炎ウィルス検査申込書の写しを提出すること。 日生協健康保険組合 (H28)
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