トーカ熱海利用申込書東京貨物運送健康保険組合　御中平成　28年　4月　11日 ○○○○○○株式会社事業所名称：東貨　健一利用責任者氏名：〒 160 - 0004 会社　・　自宅利用券：送付先住所東京都新宿区四谷1-23 連絡先： 090 3359 - 1234 電話番号(携帯) 友好契約利用の場合は○をしてください。セメント商工健康保険組合下記のとおり申込みします。　（利用は二名以上、二泊までに限る。）利用年月日利用人員及び利用者種別平成 28 年 4 月 23 日から平成 28 年 4 月 24 日まで 3 名 1 泊計宿泊部屋（注1） ○ 本　館夕食場所（注2） ○ 被扶養者 1 名一般・その他夕食時間 18:00 食堂被扶養者 1 名 1 名一般・その他交通手段について（注3）名注意事項 18:30 公共交通機関利用お一人一泊５００円増。注２本館利用者が部屋食を利用しない場合(食堂利用) 別　館 ○ ○ は、お一人一泊５００円引。自家用車利用（　1　）台注３駐車場（予約不可）台数に限りあり。 ◎特定日は、お一人一泊５００円増。種別欄は、１被保険者、２被扶養者、３一般利用者です。○で囲んでください。尚、種別３の方は記号番号の記入は不要です。利用者名簿別館桐の間（2Ｆ） 1 名左記のうち三歳以上の未就学児注１別館「桐」「藤」ご利用の場合は, 部屋食別館藤の間（1Ｆ）被保険者 № 保険証記号番号氏名年齢性別種別 1 1355 987 東貨　健一 35 男　・　女１　・　２　・　３東貨　保子 30 男　・　女１　・　２　・　３東貨　康子 4 男　・　女１　・　２　・　３ 2 1355 987 ※ご利用（ご希望）の各欄に○印 3 を記入してください。 4 男　・　女１　・　２　・　３ 5 男　・　女１　・　２　・　３ 6 男　・　女１　・　２　・　３ 7 男　・　女１　・　２　・　３ 8 男　・　女１　・　２　・　３ ◎特定日花火大会開催日、ゴールデンウィーク、お盆、年末年始です。三歳以上のお子様には子供用の夕食へ変更できます。ご希望の方は右欄にご記入ください。尚、ご利用料金についての割引はございませんので予めご了承ください。 ◎ここに記載された個人情報は他の目的には一切使用致しません。 ※お一人一泊１５０円の入湯税（現金払）が課税されます。〈１２歳未満非課税〉 ※ 利用料金健保利用券番号組合特定日記入入湯税欄円組合員大人内組合員未就学児／～／訳一般大人一般未就学児子供用食事（　）名分人円人円人円人円【申込書送付先】課　長郵送の場合　〒160-0004 東京都新宿区四谷１-２３０３－３３５５－３０１８ FAXの場合【お問い合わせ先】０３－３３５９－８１６２《健康管理課》係　長扱　者 28/4（改）