大会申込書

第 18 回ジパングカップ実戦空手道選手権大会
参加申込書
日時：平成 28 年 7 月 3 日(日) 場所：大船渡市民体育館
大会実行委員長中嶋隆一殿
私義、下記の通り相違なく本大会のルールに従い、正々堂々と競い合うことをここに誓います。
又、本大会中における負傷、事故につきましては、主催者にその責任の一切を問いません。
フリガナ
氏名
印
男
女
昭和
平成
年
月
（
日生れ
）才
〒
ＴＥＬ
携帯
住所
学年
級
段位
参加クラ
スに○で
囲む
年中、年長、小学、中学、高校、一般
空手歴
（
）年生
年
ケ月
入賞歴
（過去
1
年必ず記入してください）
身長
ｃｍ
級
段
体重
㎏
〇幼児の部
〇中学男子（42k 以下、55k 以下、56k 以上）
〇小学 1 年(初級。上級)
〇中学女子（45 ㎏以下、46 ㎏以上）
〇小学 2 年(初級。上級)
〇高校生（※参加状況によりクラス分け）
〇小学 3 年(初級。上級)
〇マスターズ(初級、上級、女子)
〇小学 4 年(初級)(上級 32k 以下, 32k 以上)
〇一般初級（73 ㎏以下、74 ㎏以上
〇小学 5 年(初級)(上級 37k 以下, 37k 以上)
〇一般女子
〇小学 6 年(初級)(上級 42k 以下． 42k 以上) 〇一般上級（73k 以下、74k 以上）
〇小学 3,4 年女子
※ 参加人数によっては統廃合になる場合がありますので
〇小学 5,6 年女子
ご了承し、申し込んでください。
写真：1 枚をのりで貼ってください
所属道場
のりつけ
3 ㎝×４㎝
住所〒
一般上級
ＴＥＬ
マスターズ上級
一般女子のみ
所属団体責任者
写真を貼る
氏名
印
保護者氏名
※未成年者は必ず保護者の印を押す事
※流,会派名非公開を希望の場合〇で囲む（非公開）
印
※ 身長、体重、級、段位、経験年数については虚偽の無いよう正確に記入してください
※ 一般上級の部の軽量級、重量級の優勝者は「日本国際空手協会」主催の全日本大会出場権とシード権を得
ることができ選抜選手は無料招待となります。又ジュニア上級クラスの優勝者にも 10 月の全日本大会
の出場権を獲得と参加料をジパングカップ実行委員会で一部負担します
※ 申込書不足と思いますのでコピーにて対応お願いします。☆申込み〆切
５月 21 日(土)事務局必着

Download Report