申請者配付用 平成 28 年度 前期授業料免除等申請について （免除・分割納付・納付猶予） □□□ 概 要 □□□ 免 除 <通常枠> 東日本大震災の被災とは関係なく，経済的理由により授業料の納付が困難で，かつ，学 業成績が優良である場合，授業料の全額又は半額を免除します。 <震災枠> 東日本大震災の被災世帯の学生に対し，被災の程度に応じ，授業料の全額又は半額を免除 します。本制度は平成 28 年度の特例措置です。 （29 年度以降は未定） 単位修得状況・修業年数等により免除不許可又は免除率引下げの場合があります。 分割納付 経済的理由により授業料の一括納付が困難な場合，授業料の分割納付をすることができます。 納付猶予 経済的理由により，本来の納付期限まで授業料の一括納付が困難な場合，授業料の納付期限を 延ばすことができます。主たる家計支持者の定期（毎月）収入が少ないため分割納付も困難で， かつ，猶予期限までに確実に授業料を納付できる場合に限ります。 １ 申請受付期間 平成 28 年 4 月 8 日 ∼ 4 月 20 日 〔申 請 受 付 時 間〕 平日８：３０∼１７：５０ 〔申 請 受 付 場 所〕 各キャンパス事務部 申請書提出の際は，各キャンパス事務部窓口に学生本人が持参してください。 ２ 申請にあたっての注意事項 ・通常枠と震災枠の両方で授業料減免申請をすることはできません。 ・平成 28 年度に入学又は編入学した学生を「新入生」，その他の学生を「在学生」として扱います。 前期申請スケジュールは，在学生と新入生の扱いが一部異なりますのでご注意ください。 ・新入生は，授業料の減免申請を行いたい場合は入学金の減免申請を行った場合も別途申請してく ださい。 ・授業料免除・分割納付等の各申請手続きは，前期・後期各期において行う必要があります。 ・申請書は，申請者である学生本人が記入し，家計・家族の状況も学生本人が説明できるようにして ください。申請理由も具体的に記入してください。 ・申請書等の提出期限を厳守してください。期限を過ぎた場合は受付しません。 ・申請者に対して，後日問い合わせの電話，学内メールをする場合があるので，着信履歴をこまめに 確認してください。 （電話番号が 022-377-8218 又は 022-245-1139 の番号は大学からの電話ですの で必ず返信してください。 ） 1 １ 免除申請（通常枠） 経済的理由により授業料の納付が困難で，かつ，学業成績が優良である場合，学生からの申請を審 査の上，授業料の全部または一部を免除します。審査基準は を確認してください。 なお，免除できる予算が限られているため，申請しても必ず免除されるとは限りません。 免除申請（震災枠）と重複して申請することはできません。 次の学生は，申請できません。 ①申請時において，在学年数（休学期間を除く。）が次の年数を超えた学生 学部生 ･････････････････････････････････ ４年（３年次編入生は２年） 大学院生 博士前期課程 ･････････････････ ２年 大学院生 博士後期課程 ･････････････････ ３年 ②研究生，科目等履修生，特別聴講生，長期履修生 ③宮城大学学則第 36 条による懲戒処分を受けた学生 申請スケジュール ∼申請受付期間等をしっかりと把握してください。∼ 在学生 申請書配付 4/5-4/19 申請受付 4/8-4/20 審査結果が出る まで，授業料の 納付を猶予。 平成 28 年度 所得・課税証明書 6/27 まで 審査結果通知 7/25 頃 学生本人 の住所に 郵送。 市町村役場の 税務窓口で 交付申請。 新入生 申請書配付 4/5-4/19 申請受付 4/8-4/20 平成 28 年度 所得・課税証明書 6/27 まで 授業料納付 5/31 授業料納付 8/1 半額免除者 133,950 円 免除非該当者 267,900 円 審査結果通知 9/26 頃 新入生はいったん 授業料を納付する 必要があります。 免除額返還 11 月上旬 半額免除者 133,950 円 免除非該当者 267,900 円 申請書類 下記学生区分に従い，必要な書類を提出してください。 ※下記の書類で家計等の状況が把握できない場合は，別途書類を提出していただく場合があります。 学生区分 日本国籍の学生 必要書類 ①授業料免除申請書 窓口配布 （外国籍の学生のう ②家 族 状 況 調 書 ⇒①②は 4/20 まで提出 ち，日本国内に当該 ③平成 28 年度分「所得・課税証明書」 ⇒③は 6/27 まで提出 学生の扶養者がいる ・平成 27 年中の所得金額と平成 28 年度の課税額の両方が記載されているもの。 場合を含む。 ） ・6 月中旬以降，市町村役場の税務窓口で交付申請してください。 ・学生及び学生と生計を同一にする者全員分を必要とします。ただし，税法上の扶養 親族となっている者の証明書は不要です。 ④その他（下記に該当する方） ・申請日の過去１年以内に，家計支持者の解雇等による家計激変が生じたことを理由に 申請する場合は，別途提出書類がありますので，事務部に申し出てください。 ・外国籍の学生は，在留カードのコピーを提出してください。 ・新入生のうち分割納付，納付猶予を希望する学生は，分割納付申請書，納付猶予申請書をあ わせて提出してください。 外国籍の学生 ①授業料免除申請書 窓口配布 （日本国内に当該学 ②家 族 状 況 調 書 生の扶養者がいる場 ③収支状況等申告書 合を除く。 ） ④在留カードのコピー（両面） 2 ⇒①∼④すべて 4/20 まで提出 授業料の納付時期 在 学 生…審査結果が出るまでの間，授業料を納付する必要はありません。 審査結果通知 7 月 25 日頃 納付期限(半額免除該当者・非該当者) 8 月 1 日 免除にならない場合もありますので，あらかじめ資金の準備をしておいてください。 新 入 生…5 月 31 日までに前期授業料 267,900 円を納付してください。 9 月 26 日頃に審査結果を通知し，免除決定された学生には 11 月上旬に免除額を返還す る予定です。返還先は授業料の振替口座です。 審査基準及び免除額 経済基準及び学業成績基準の両方を満たすことが免除の条件です。ただし，免除できる予算額が限 られているため，基準に該当する場合であっても，全員が免除を受けられるとは限りません。該当者が 多数の場合，課税額の低い方を優先して免除します。 【審査基準】 ＜学部生・大学院生共通＞ 日本国籍の学生（外国籍の学生のうち，日本国内に当該学生の扶養者がいる場合を含む。 ） ①学生及び学生と生計を一にする者全員の当該年度の市町村民税が，次のいずれかに該当する場合 経済基準 イ 非課税（非課税であっても 所得金額＞所得控除金額 の場合は，別途判断します。 ） 注） ロ 所得割合計が 10 万円以下（独立生計者は 5 万円以下 ○ ②上記に該当しない場合であっても，家計支持者の突然の死亡・解雇・疾病・破産又はそれに準ずる経済的要 因が発生し，家計状況が著しく悪化した場合で，課税額が上記基準に該当する見込みがある場合 外国籍の学生（日本国内に当該学生の扶養者がいる場合を除く。 ） 学生本人の申告による年間収入額を給与収入額とみなし，地方税法の規定により納付すべき市町村民税を算出 し，次のいずれかに該当する場合 イ 非課税 ロ 所得割が５万円以下 注 ○ 独立生計者とは，次のイ∼ニ全ての条件を満たす学生（外国籍の学生を除く。 ）をいいます。 イ 地方税法上父母等の扶養家族でない者 ロ 父母等から経済的支援を受けていない者 ハ 父母等と別居している者 ニ 本人に収入があり，その収入について所得申告がなされ，市町村からの所得・課税（非課税）証明書が発行される者 ＜学 部 生＞ 本人の属する学科において，成績順位が原則上位 55％以内であること。 <成績判定材料> ・入学年次の前期 ････ 当該学期の成績 学業成績基準 ・４年次の後期 ･･････ 前々学期及び前学期 休学していた者の成績判定は，休学前の直近の学期の 成績順位とする。 ・上記以外の学期 ････ 前学期 <順位のつけ方> ・秀＝４，優＝３，良・認＝２, 可＝１，不可＝０とし，履修登録科目数で除した平均点で順位付け。 ・平均点が同じ場合は，素点平均点で判断。 ・2008 年度以前入学者＝３点満点 2009 年度以降入学者＝４点満点 ・2013 年度以降の入学者については，GPA 対象科目※に限って成績順位を算定するものとする。 ※編入学・転入学した際の単位認定科目，本学入学前に修得した単位認定科目，他大学等との単位互換等で修得した科目を除く ＜大学院生＞ 成績が著しく不良でないこと。 【免 除 額】 ＜学 部 生＞ 経済・学業成績両方の基準を満たす場合 ･･････････････････････････････････⇒半額免除 上記のうち，経済的困窮度が高く成績が特に優秀な場合（上位１０％以内）･･･⇒全額免除 ※年間授業料に相当する給付型奨学金の受給者は，半額免除が限度となります。 ＜大学院生＞ 経済・学業成績両方の基準を満たす場合 ･･････････････････････････････････⇒半額免除 3 免除予算額が限ら れているため，基準 に該当する場合で あっても，全員が免 除を受けられると は限りません。 ２ 免除申請（震災枠） 震災枠は平成 28 年度の特例措置です。 平成 23 年 3 月 11 日に発生した東日本大震災（余震による被災を含む。 ）により，学生と生計を一にす る家計支持者（学生が独立生計者の場合は本人）がＡ表の被災区分①，②のいずれかに該当し，生活が困 難になった場合，学生からの申請を審査の上，被災の程度に応じ授業料の全額または半額を免除します。 ただし，Ｂ表のいずれかに該当する場合は，免除率引下げ又は免除対象外となる場合があります。 ※外国人留学生は，原則として，震災枠の対象となりません。 日本国内に外国人留学生の扶養者が居住し，東日本大震災により下記①，②のいずれかに該当する場合は，対象となります。 ※免除申請（通常枠）と重複して申請することはできません。 【Ａ表】 被災区分 授業料の免除額 ①住居の全壊，全焼，流失，大規模半壊 （持家のみ） 全額 ②住居の半壊，半焼 （持家のみ） 半額 【説明】 住居について イ 「住居」とは，震災発生直前まで学生と生計を一にする家計支持者が居住していた家屋をいいます。 ロ 「住居」の場所は，東日本大震災にかかる災害救助法の適用地域内に限ります。 ハ 「住居」の被害の程度は，市町村が発行する罹災証明書により判断します。 ニ 家財（自動車・バイク等を含む。）の損壊・流失は対象外です。 【Ｂ表】免除率引下げ又は免除対象外となる方 新入生は，入学金が全額免除の場合でも B 表の制限によ り半額または対象外となる場合があります。 制限内容 半額免除が限度(全額免除不可) 免 除 制 限 対 象 者 ① 年間授業料(535,800 円)以上の給付型(返済不要)奨学金の受給学生 ② 奨学金の給付目的が授業料等への充当と明記されている場合 免除対象外 例） みちのく未来基金の奨学金は，授業料が直接大学に入金されるため，学生 本人が授業料免除申請をする必要がありません。 ③ 申請時点で次の学力要件を満たさない学生 １年次 ２年次 ３年次 ４年次 大学院生 半額免除が限度(全額免除不可) 前期 要件なし 後期 １８単位以上修得 前期 ３５単位以上修得 後期 ５０単位 〃 前期 ６５単位 〃 後期 ８０単位 〃 前期・後期共通 卒業見込であること 前期・後期共通 指導教員の所見が良好であること ただし，卒業に向けた履修計画書 を自ら作成し，指導教員及び学生 委員との面談を要します。 面談結果を踏まえ，免除の可否を 決定します。 後期は履修計画に沿って単位を 修得している場合のみ半額免除 可とします。 ④ ③の学力要件を満たしても，申請時点で在学年数（休学期間を除く）が 次の年数を超えた学生 学部生 ４年（３年次編入生は２年） 大学院生 博士前期（修士） ２年（長期履修生は許可年数） 大学院生 博士後期 ３年（ 〃 ） ③または④に該当する学生は，教員との面談が必要です。事務部に申し出てください。 申請スケジュール ∼申請受付期間等をしっかりと把握してください。∼ 在学生 新入生共通 申請書配付 4/5-4/19 申請受付 4/8-4/20 審査結果が出る まで，授業料の 納付を猶予。 審査結果通知 授業料納付 第一次 6/20 頃 第二次 7/25 頃 第一次 6/30 第二次 8/1 学生本人の 住所に郵送 4 半額免除者 133,950 円 免除非該当者 267,900 円 申請書類 下記被災区分に従い，4/20 までに必要な書類を提出してください。 被災区分 必要書類 ①授業料免除申請書 ①住居の全 窓口配布 ＜必須＞ ②家 族 状 況 調 書 壊，全焼， ③その他の提出物（次のとおり） 流失，大規 模半壊 在学生 ②住居の半 過去に震災枠申請済 罹災証明<判定変更無> 不 要 罹災証明<判定変更有> 罹災証明書 今回初めて申請 壊，半焼 入学金免除の対象だったが申請をしなかった方 原本持参。他の用途で使用する場 合は，大学でコピーをとり原本を お返しします。 入学金免除決定済の方 入学金免除決定通知書のコピー 新入生 入学金免除申請中又は申請予定の方 一般選抜(前期・後期)合格者/地域推薦合格者/大学院(2 次合格者) ・罹災証明書に「持家」 「借家」の区分又は「所有者氏名」が記載されていない場合， 持家の方は「固定資産税納税通知書（課税明細・家屋） 」等の提出が必要です。 ※上記以外でも，別途書類を提出していただく場合があります。 授業料の納付時期 審査結果が出るまでの間，授業料を納付する必要はありません。 審査結果通知 6 月 20 日頃 ⇒ 納付期限（半額免除該当者・非該当者） 6 月 30 日 〃 7 月 25 日頃 ⇒ 〃 8月 1 日 免除にならない場合もありますので，あらかじめ資金の準備をしておいてください。 ３ 分割納付申請 経済的理由により授業料の一括納付が困難な場合，申請・審査の上，授業料の分割納付をすることがで きます。 申請スケジュール ∼申請受付期間等をしっかりと把握してください。∼ 在学生 新入生共通 申請書配付 4/5-4/19 申請受付 4/8-4/20 審査 5 月上旬 結果通知 5/23 頃 授業料納付 5∼7 月末 申請書類 下記学生区分に従い，必要な書類を 4/20 までに提出してください。 学生区分 日本国籍の学生 （外国籍の学生のうち， 日本国内に当該学生の 扶養者がいる場合を含 む。 ） 外国籍の学生 （日本国内に当該学生 の扶養者がいる場合を 除く。 ） 必要書類 ①授業料分割納付申請書 窓口配布 ②家 族 状 況 調 書 ③主たる家計支持者の平成27年分源泉徴収票又は確定申告書(コピー可) ※外国籍の学生は，在留カードのコピー（両面）を提出してください。 ①授業料分割納付申請書 ②家 族 状 況 調 書 窓口配布 ③収 支 状 況 等 申 告 書 ④在留カードのコピー（両面） 分割回数・納期 3 回（納期 ①5 月末日，②6 月末日，③7 月末日） 5 ４ 納付猶予申請 経済的理由により，本来の納付期限まで授業料の一括納付が困難な場合，申請・審査の上，授業料の納 付期限を延ばすことができます。 主たる家計支持者の定期（毎月）収入が少ないため分割納付も困難で，かつ，猶予期限までに確実に授 業料を納付できる場合に限ります。 申請スケジュール ∼申請受付期間等をしっかりと把握してください。∼ 在学生 新入生共通 申請書配付 4/5-4/19 申請受付 4/8-4/20 審査 5 月上旬 結果通知 5/23 頃 授業料納付 6∼7 月末 申請書類 下記学生区分に従い，必要な書類を 4/20 までに提出してください。 学生区分 日本国籍の学生 （外国籍の学生のうち， 日本国内に当該学生 の扶養者がいる場合 を含む。 ） 外国籍の学生 （日本国内に当該学生 の扶養者がいる場合 を除く。 ） 必要書類 ①授業料納付猶予申請書 窓口配布 ②家 族 状 況 調 書 ③主たる家計支持者の平成27年分源泉徴収票又は確定申告書(コピー可) ※外国籍の学生は，在留カードのコピー（両面）も提出してください。 ①授業料納付猶予申請書 窓口配布 ②家 族 状 況 調 書 ③収 支 状 況 等 申 告 書 ④在留カードのコピー（両面） 納付猶予期限 次から選択 ①6 月末日，②7 月末日 Ｑ＆Ａ（通常枠関係） １ 通常枠の成績基準の上位５５％以内とは具体的にどのような順位をいうのですか。 ⇒次の事例を参考にしてください。 ２ 例）デザイン情報学科３年次生 在籍者 104 人(休学者除く)の場合＝５７位まで（104*55%=57.2） 環境システム学科２年次生 在籍者 33 人(休学者除く)の場合＝１８位まで（33*55%=18.15） １・２年次は成績不振で減免を受けられませんでしたが，今後，免除は受けられますか。 ⇒成績評価は，１年次からの成績を積み上げするわけではありませんので，３年次前期から挽回し秀・ 優をたくさん取れば，３年次後期から免除を受けられる可能性はあります。 ３ 在学生（通常枠）は免除審査の結果が出るまでの間，授業料の納付を猶予されるにもかかわらず，新 入生の免除（通常枠）申請者だけが，本来の納付期限までに前期授業料の全額を納付するのはどう してですか。 ⇒新入生の免除申請を審査する場合，前期・後期共に「1 年前期」の成績を判定材料とします。審査結 果は前期が 9 月，後期が 10 月に通知されます。免除されなかった場合は，9 月末日と 10 月末日に 2 ヶ月連続で各期の授業料を全額納付する必要があります。 このような負担を避けるため，免除（通常枠）の申請中前期授業料は本来の納付期限まで納付いただ き，免除決定となった後，免除相当額を 11 月上旬に返還しています。ご理解ください。 6 Ｑ＆Ａ（震災枠関係） １ 震災により実家が津波で流されてしまい，生活のめどが立っていない中，今年度は授業料の免除を 受けられそうですが，来年度以降の授業料の支払ができるか不安です。どうしたらよいですか。 ⇒平成 29 年度以降は震災枠を実施するか未定となりますが，通常枠は毎年受け付けています。 経済要件だけではなく成績要件も重要となります。成績次第では全額免除となる可能性もあります ので，学業について努力を続けてください。また，4 月には,日本学生支援機構奨学金(貸与型。卒業 後返済義務あり)の受付も行います。修学年限まで貸与を受けられますので，ご検討ください。 ２ 免除申請について，通常枠・震災枠のそれぞれ提出することができますか。 ⇒どちらか一方のみ申請可能です。申請する区分（通常枠・震災枠）に○をつけて提出してください。 なお，通常枠で半額，震災枠で半額が該当する場合，あわせて全額免除という扱いはしません。 ３ 住居の一部損壊は免除の対象とならないのですか。 ⇒震災枠では，比較的被害の大きい方のみを優先して救済するため，一部損壊は対象としておりませ ん。また,借家の被災に対する支援については,平成 25 年度より震災枠の対象外となりました。 ４ 主たる家計支持者は父ですが，震災で全壊した住居は祖父名義です。この場合，震災枠の免除対象に なりますか。 ⇒同居の家族の名義であれば，対象となります。同居かどうかを判断する書類として，住民票等を別途 提出していただく場合があります。 ５ 親からの仕送りを受け，仙台で一人暮らしをしていますが，震災でアパートが被災し引っ越しまし た。震災枠の対象になりますか。 ⇒借家について,平成 25 年度より震災枠の対象外となりました。 ７ 父親は，非正規雇用で収入はあまり多くなく非課税世帯でしたが，震災により解雇されました。実家 （住居）の被災は免れたものの，新しい就職先を見つけるのが困難であり，震災前と比べ収入が著し く減少しました。震災枠の対象になりますか。 ⇒世帯収入の著しい減少について，平成 28 年度より震災枠の対象外となりました。 ⇒世帯収入が少ない場合は，通常枠で免除となる可能性がありますのでご検討ください。 ８ 震災枠で前期授業料を免除された場合，後期も免除されますか。 ⇒後期分は改めて申請する必要があります。 ※罹災証明書など一部書類は省略できます。 基準の単位を修得していなければ，免除不可となる場合もあります。 ▽問い合わせ 大和キャンパス 事務部 電話０２２−３７７−８２１８ 太白キャンパス 事務室 電話０２２−２４５−１１３９ 7 免除申請書（通常枠）の記入例 様式第１号（第３条関係） 授 業 料 免 除 申 請 書 平成２８ ４月 １０日 宮城大学長 殿 申 請 者 ２１４１１１９５ 学籍番号 宮 城 名 学 部 等 看 看 住 仙台市泉区泉中央 8-7-6 泉ｺｰﾎﾟ 201 所 護 護 学 部・学研究科 学 科（ ３年） ０９０ ― １２３４ ― ５６７８ 連 絡 先 保 証 人 住 所 〇〇県〇〇市〇〇町１−１ 氏 名 宮 城 宮城 保証人に記入して もらうこと 宮城 春 樹 朱肉を使うハンコを使用のこと 申請者印と保証人印は別印のこと (学生本人) 氏 夏 子 次のとおり授業料の免除を受けたいので，宮城大学学生納付金の減免等に関する規程第３ 条第２項の規定により申請します。 記 １ 免除を受けようとする期 ２ 申請区分 （ ３ 免除が必要な事由（申請者が具体的に記入すること） 通常枠 平成２８年度前期 ・ 震災枠 ） ※該当項目に○ ４年前に父が病気で亡くなり，我が家は母の給与と遺族年金で何とか生計を立てています。 母の勤務する会社は，不況のため賞与も出なくなり，収入も毎年減ってきています。さらに 妹（高２）と弟（中３）の教育費の負担も大きく，私の授業料まで負担するのが困難になっ てきました。私は奨学金（月 51,000 円）・アルバイト・母からの仕送りで，生活費と授業料 を捻出してきましたが，３年次は看護実習もありアルバイトも減らす予定で，これまでどお りの収入が見込めません。このため，授業料免除を受けたいと考えています。 【奨学金の受給 ４ H27 後期通 常枠申請者 は忘れず記 入すること ５ 有・無 】【奨学金の名称：日本学生支援機構 ※給付型奨学金の場合 給付額 年額 添付書類 【通常枠】 家族状況調書 家族の所得及び納税に関する市区 町村長の証明書（所得証明及び課税証 明） その他免除事由を証明する書類 円 給付期間 第一種奨学金 】 ∼ 【震災枠】 家族状況調書 罹災証明書又は世帯の収入の著しい 減少を証明する書類 その他免除事由を証明する書類 平成 27 年度後期授業料免除震災枠の結果及び通常枠申請の有無（該当項目に を記入） 震災枠 審査結果 □全額免除 □半額免除 免除 理由 □全壊 □大規模半壊 □半壊 □世帯収入の著しい減少 8 通常枠 申請状況 有 □無 免除申請書（震災枠）の記入例 様式第１号（第３条関係） 授 業 料 免 除 申 請 書 平成２８年 ４月 １０日 宮城大学長 殿 申 請 者 学籍番号 名 宮城 春 樹 学 部 等 看 看 住 仙台市泉区泉中央 8-7-6 泉ｺｰﾎﾟ 201 所 連 絡 先 護 護 学 部・学研究科 学 科（ ３年） ０９０ ― １２３４ ― ５６７８ 保 証 人 住 所 宮城県気仙沼市〇〇町１−１ 氏 名 宮 城 宮城 保証人に記入して もらうこと 宮 城 朱肉を使うハンコを使用のこと 申請者印と保証人印は別印のこと (学生本人) 氏 ２１４１１１９５ 夏 子 次のとおり授業料の免除を受けたいので，宮城大学学生納付金の減免等に関する規程第 ３条第２項の規定により申請します。 記 １ 免除を受けようとする期 平成２８年度前期 ２ 申請区分 （ 通常枠 ・ 震災枠 ） ※該当項目に○ ３ 免除が必要な事由（申請者が具体的に記入すること） 東日本大震災による津波で家族が住む気仙沼の実家がすべて流され，跡形もなくなってし まいました。家族は幸い全員無事でした。現在は仮設住宅で生活しています。母の勤務する 市内の会社も津波で流され解雇を告げられましたが，3 年前に会社が再開し再雇用されまし た。収入は以前の 7 割程度になり，生活するのがやっとです。このため，昨年に引き続き授 業料免除を申請しました。学生生活も残り１年のため，何とか卒業して，看護師として働き， 家族の暮らしを助けたいと思っています。 【奨学金の受給 ４ H27 後期震 災枠該当者 は忘れず記 入すること ５ 有・無 】【奨学金の名称：日本学生支援機構 ※給付型奨学金の場合 給付額 年額 添付書類 【通常枠】 家族状況調書 家族の所得及び納税に関する市区 町村長の証明書（所得証明及び課税証 明） その他免除事由を証明する書類 円 給付期間 第一種奨学金 】 ∼ 【震災枠】 家族状況調書 罹災証明書又は世帯の収入の著しい 減少を証明する書類 その他免除事由を証明する書類 平成 27 年度後期授業料免除震災枠の結果及び通常枠申請の有無（該当項目に を記入） 震災枠 審査結果 全額免除 □半額免除 免除 理由 全壊 □大規模半壊 □半壊 □世帯収入の著しい減少 9 通常枠 申請状況 □有 無 分割納付申請書の記入例 記 １ 分割納付をしようとする期 ２ 分割納付の回数及び金額 平成２８年度前期 納付期限 平成２８年 ５月３１日 〃 ６月３０日 〃 ８月 １日 ３ 金 額 ８９，３００円 ８９，３００円 ８９，３００円 分割納付が必要な事由（申請者が具体的に記入すること） 我が家は母の収入のみで生計を立てていますが，収入が少ない上，妹・弟の教育費の負担 も大きくなってきており，私の学費まで負担する余裕がありません。このため，私の学費は， 奨学金から支払うことにしています。奨学金は，毎月１０万円ずつ借りているため，一括の 納付は困難であり，分割納付をお願いする次第です。 【奨学金の受給 有・無 ※給付型奨学金の場合 】【奨学金の名称：日本学生支援機構 給付額 年額 第二種奨学金 円 給付期間 】 ∼ 納付猶予申請書の記入例 記 １ 猶予を受けようとする期 平成２８年度前期 ２ 猶予が必要な事由（申請者が具体的に記入すること） 我が家は父の収入のみで生計を立てていますが，父の勤務先の業績悪化で収入が激減して いる上，妹・弟の教育費の負担も大きくなってきており，私の学費まで負担する余裕があり ません。 このため，私の学費は，毎月１０万円の奨学金から支払っていますが，一人暮らしのため 半分以上生活費に充てているほか，今年は就職活動のため交通費もかなりの出費となってお り，毎回９万円の分割納付も困難な状況です。 父と相談の上，臨時に祖父母の年金や貯蓄の一部を借用して７月３１日までに全額を払え る見通しが立ったため，それまで授業料の支払い猶予をお願いします。 【希望する納付猶予期限：平成２８年 ７月 末日】 【奨学金の受給 有・無 ※給付型奨学金の場合 】【奨学金の名称：日本学生支援機構 給付額 年額 円 給付期間 10 第二種奨学金 ∼ 】 家族状況調書の記入例 様式第２号（第３条関係） 家 氏 名 続柄 生年月日 (満年齢) H6・12・1 宮城 春樹 本人 ( 21 歳) S41・4・1 夏子 秋絵 母 妹 ( 50 歳) H11・10・ 1 ( 17 歳) H13・11・1 冬彦 弟 ( 14 歳) 族 状 職 業 等 況 調 前年(H27)の 所得金額 (千円) 宮城大学 3年 0 会社員 (株)ABC ｺｰ A ﾎﾟﾚｰｼｮﾝ 書 本年(H28)の収入見込 額及び所得見込額 収入 400 (千円) 所得 0 (千円) B 3,408 1,332 C 1,332 備 考 給与 2,160 遺族年金 1,248 0 県立 〇〇高校 3年 Ｂ収入には，予定される収入を 0 0 0 〇〇市立 〇〇中学校 3年 すべて合計した金額を記入して ください。例の場合は，給与収 入と遺族年金を足した額になっ ています。 0 0 3,808 合 計 ― ― ― 1,332 1,332 注 収入が複数 ある場合は その内訳を 記入してく ださい。 1 前年の所得金額の欄は，所得に関する市区町村長の証明書から移記すること。 2 本年の所得見込額は，本年の収入見込額から必要経費（専従者控除を含む。）の見込額を 減じて得た額又は本年の収入見込額の給与所得控除後の額を記入する。 前年（平成 27 年）の源泉徴収票又は確定申告書からも「所得金額」がわかります。 Ａ前年の所得金額 ＝下記赤枠内①の金額を記入。 Ｂ本年の収入見込額＝前年から職業や所得に大きな変更がなければ、下記青枠内②の金額を記入 Ｃ本年の所得見込額＝ 〃 下記赤枠内①の金額を記入 源泉徴収票（給与所得者） 確定申告書（自営業者等） ②前年の収入金額 ①前年の所得金額 ②前年の収入金額（各収入の合計額） ①前年の所得金額（合計欄） 11 外国人留学生収支状況等申告書の記入例 12
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