「予防接種依頼書」発行依頼表（二十歳未満用）

「予防接種依頼書」発行依頼表（二十歳未満用）
入
れチ
てェ
くッ
だク
さを
い
→
相手先の自治体へ費用についての確認をした。
（相手先が接種費用を負担しない場合には自費になります）
→
依頼書の宛名を確認した。
（自治体により、市長宛・医療機関宛などの違いがあります。）
▸ 予防接種を小金井市以外で接種する場合には、相手先の自治体に依頼書を発行する必要があります。
▸
▸
発行しない（受理してもらえない）場合には、定期接種の取扱いになりません。（自己負担になります。）
発行した（受理してもらえた）場合でも、自己負担が発生する場合があります。
※ 必ず相手先の自治体に費用についての確認をしてください。
※ 小金井市では、自費で接種した場合の接種費用は返金できません。
依頼書を発行すると定期接種の扱いになり、副反応による障がいが残った場合などに国による健康被害
救済制度の対象となります。
その他、接種までの手順などの詳細を自治体や医療機関に確認してください。
・有効期限は、発行日から３か月間です。
申　請　日
申
請
者
平成
年
月
名
依頼書の宛先
フ
リ
ガ
日
※例：○○市長、○○病院長
ナ
被接種者氏名
生
年
月
住
電
日
所
話
番
年
平成
月
日生
小金井市　町　丁目　番　号
号
－
－
－
－
保護者氏名
滞在先住所
滞在先電話番号
依頼予防接種名
名　称
接種医療機関
※わかる範囲で
住　所
電話番号
発
行
理
－
－
由
依頼書送付先
備　考
里先
自宅
その他（
）

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