有料公園施設使用許可申請書

様式第３号
(第６条関係)
課
係
長
長
担
当
者
番
号
有料公園施設使用許可申請書
平成　年　月　日　（あて先）茅野市長
茅野市都市公園条例第１５条第２項の規定により申請します。
団　体　名
申
請
者
代　表　者
住　所　・　電　話
（　市民・市民以外　）
住　所
氏　名
電　話
自宅住所
責
任
者
勤務・通学・別荘住所（茅野市外に住所を有し、茅野市内に
通勤、通学または別荘を有する方のみ記入）
（　市民・市民以外　）
使体育館{メイン・サブ・会議室（　）・柔道・剣道場}
人数
種目
用野球場・広場野球場（Ａ・Ｂ）・相撲場・弓道場・焼肉広場
市民
市民以外
施庭球場（Ａ・Ｂ・Ｃ・Ｄ・Ｅ・Ｆ・Ｇ・Ｈ・Ｉ・Ｊ）・陸上競技場・野外音楽堂
設屋内ゲートボール場（Ａ・Ｂ）・その他（　）
例）　○○月□□日（●曜日）　△△時◇◇から▲時▲▲分
備　考　（メイン１／２（入口）Ａコート）
使
用
日
時
口座振替
銀行名
銀行
普　・　当　NO．　支店
住所
氏名
収　入　徴　収　簿
番　号
年　月　日
金　額
領　収　印
備　考

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