受付番号 名簿番号 選定委員会参加申請書 平成28年度において、和泉市で行われる地域健康増進事業に係る選定委員会に参加したいので申請をします。 申請にあたっては、地方自治法、同法施行令及び和泉市財務規則その他一切の関係法令を堅く遵守し、誠実に業務を行います。 なお、本申請書及び関係書類のすべての記載事項は、事実と相違ないことを誓約するとともに、記載事項に変更が生じたときは直ちに その旨を届出いたします。また、地方自治法施行令第１６７条の４各項の規定に該当したときは、貴市の選定委員会に参加することを禁止 されても何ら異議の申立てをいたしません。 平成 年 月 日 和泉市長あて 〒 申請者 所 在 － 地 （本社） ﾌﾘｶﾞﾅ 商号又は名称 代表 者職 氏名 実印 電話番号 〒 私こと都合により 受任者 FAX番号 所 在 － 地 (支店・営業所等） ﾌﾘｶﾞﾅ 商号又は名称 代表 者職 氏名 電話番号 印 FAX番号 を代理人と定め、平成２8年 月 日から平成２9年３月 日まで、和泉市との間に関し下記１～６の権限を委任します。 1 入札及び見積りについて ４ 代金の請求及び受領について ２ 契約の締結について ３ 保証金の納付及び受領について ５ 復代理人の選任について ６ その他契約履行に関する件 使 用 印 鑑 届 代表者使用印 社 印 上記の印鑑は、選定委員会に参加し、契約の締結並びに代金の請求及び受領のために使用したいからお届けします。 ※ 裏面も必ず記入して下さい。 営 創 業 日 （本 社） 年 月 日 資 本 金 業 営 業 年 数 総 従 業 員 数 年 ケ月 経 歴 受任事業所の開設日 年 月 日 支店等の従業員数 担当者 所属 氏名 免許・許可・認可等 種 類 ・ 名 称 有 効 期 限 営業種目 役務の提供（委託） 主 要 な 業 務 電話 千円 人（ うち障害者 雇用人数 人） うち障害者 人） 人 （ 雇用人数 FAX 代理店・特約店契約等のある会社名（メーカー名） 会 社 名 （メーカー名） プライバシーマーク付与認定の有無 （ 有 ・ 無 ） 主要な取引先 業 務 名 取 引 先 直前２年間の主な契約実績（和泉市→和泉市以外の官公庁→民間の順に関連業務を中心にできるだけ多く記入してください。） 契 約 先 契約履行年月日 件 名（品名・業務名） 金 額 （千円）
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