01 Kosta Yoga- Fragebogen Ernährung 01

*Die besten Voraussetzungen für unsere gemeinsame erfolgreiche Arbeit sind
DEIN Entschluss zum Handeln, DEIN Vertrauen und DEIN Mut zur Veränderung*
Name: ___________________________ Vorname: ____________________________________
Adresse: _______________________________________________________________________
Geburtsdaten: _________________
Tel. ________________Handy:____________________
Krankenkasse ___________________________________________________________________
EMail:________________________Beruf:____________________________________
Fragebogen zur Ernährung
I. Arbeit Sind Sie in Ihrem Beruf zufrieden? ¨ja ¨nein
Begründung:
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Haben Sie „Stress“? ¨ja ¨nein Begründung:
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Arbeitsintensität / Tag? ¨4 Std. ¨8 Std. ¨> 8 Std. ¨> 12 Std.
Schicht?
¨ja
Sind Sie Pendler?
¨ja ¨nein
¨nein
Schichtmodell:
Fahrtdauer:
.
.
II. sportliche Aktivitäten
Treiben Sie Sport? ¨ja ¨nein
Welchen Sport betreiben Sie?
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Heiko Kosta Wemuth, Noltestr. 16, 30451 Hannover, 0176 103 12668, [email protected]
1 Selbstverantwortung: Risiken, die sich aus der Teilnahme an der Beratung ergeben sind von der Haftung
ausgeschlossen. Jeder Klient erklärt, dass er selbst die Verantwortung für sein Handeln während und nach
der Beratung trägt. Ich habe alle obigen Fragen gelesen und bestätige mit meiner Unterschrift, dass ich den
Sinn dieser Befragung verstanden habe.
Wie häufig üben Sie diese Sportart(en) in der Woche aus?
¨1x ¨2x ¨3x ¨4x ¨öfter
Wie lange dauern die Trainingseinheiten ungefähr?
¨0,5 Std. ¨1 Std. ¨1,5 Std. ¨länger
III. Freizeit
Sind Sie ein geselliger Typ?
¨ja
Wie verbringen Sie Ihre Freizeit?
¨nein
¨aktiv (draußen an der frischen Luft)
¨passiv (drinnen mit TV und Lesen ect.)
IV. Ernährung Worauf legen Sie besonderen Wert?
¨gesund ¨schnell ¨günstig ¨leicht zubereitbar
Ist Ihnen gesunde Ernährung wichtig? ¨ja ¨nein
Was essen Sie am liebsten?
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Essen Sie gern?
¨ja
¨nein
Hören Sie auf wenn Sie satt sind?
Wie essen Sie:
¨allein
¨ja
¨nein
¨in Gesellschaft
Essen Sie die Reste der Anderen (Kinder)?
¨ja
¨nein
Wie viel essen Sie?
¨sehr wenig ¨wenig ¨normal ¨viel ¨sehr viel
Heiko Kosta Wemuth, Noltestr. 16, 30451 Hannover, 0176 103 12668, [email protected]
2 Selbstverantwortung: Risiken, die sich aus der Teilnahme an der Beratung ergeben sind von der Haftung
ausgeschlossen. Jeder Klient erklärt, dass er selbst die Verantwortung für sein Handeln während und nach
der Beratung trägt. Ich habe alle obigen Fragen gelesen und bestätige mit meiner Unterschrift, dass ich den
Sinn dieser Befragung verstanden habe.
Wie häufig essen Sie?
¨1x ¨2x ¨3x ¨4x ¨öfter
Welche Mahlzeiten nehmen Sie zu sich?
¨Frühstück ¨Brotzeit ¨Mittagessen ¨Brotzeit ¨Abendessen ¨nachts
Essen Sie regelmäßig?
¨ja ¨nein
Sind Sie ein Frustesser?
¨ja ¨nein
Essen Sie Fisch?
¨ja ¨nein
¨Salzwasserfische ¨Süßwasserfische ¨gedämpft ¨paniert ¨Fertiggericht ¨sehr
wenig ¨wenig ¨normal ¨viel ¨sehr viel
Essen Sie Fleisch?
¨ja ¨nein
¨Schwein ¨Rind ¨Geflügel ¨Ziege ¨Schaf ¨Wild ¨sehr wenig ¨wenig ¨normal
¨viel ¨sehr viel
Essen Sie Wurstwaren? ¨ja ¨täglich ¨nein
¨Frühstück ¨Brotzeit ¨Mittagessen ¨Brotzeit ¨Abendessen ¨nachts ¨sehr wenig
¨wenig ¨normal ¨viel ¨sehr viel
Essen Sie Gemüse?
¨ja ¨auch abends ¨nein
¨sehr wenig ¨wenig ¨normal ¨viel ¨sehr viel
Essen Sie Obst?
¨ja ¨nein ¨sehr wenig
¨wenig ¨normal ¨viel ¨sehr viel ¨einheimisch ¨Südfrüchte ¨fest ¨reif
Essen Sie Getreideprodukte?
¨ja ¨nein
¨sehr wenig ¨wenig ¨normal ¨viel ¨sehr viel
Essen Sie Fastfood?
¨ja ¨nein
¨sehr wenig ¨wenig ¨normal ¨viel ¨sehr viel
Heiko Kosta Wemuth, Noltestr. 16, 30451 Hannover, 0176 103 12668, [email protected]
3 Selbstverantwortung: Risiken, die sich aus der Teilnahme an der Beratung ergeben sind von der Haftung
ausgeschlossen. Jeder Klient erklärt, dass er selbst die Verantwortung für sein Handeln während und nach
der Beratung trägt. Ich habe alle obigen Fragen gelesen und bestätige mit meiner Unterschrift, dass ich den
Sinn dieser Befragung verstanden habe.
Essen Sie Süßes? ¨ja ¨nein
¨sehr wenig ¨wenig ¨normal ¨viel ¨sehr viel
Essen Sie Knabbergebäck? ¨ja ¨nein
¨sehr wenig ¨wenig ¨normal ¨viel ¨sehr viel
Wie bereiten Sie Ihre Mahlzeiten zu?
¨Kochen ¨Schnellkochtopf ¨Dampfgaren ¨braten ¨Mikrowelle ¨gar nicht, gehe essen
Braten Sie ihr Fleisch in Fett?
¨ja
¨nein
Bereiten Sie Ihr Gemüse in Wasser?
¨ja
¨nein
Für wie viel Personen kochen Sie täglich? ¨1 ¨2 ¨3 ¨4 ¨>4
Macht Ihnen das Zubereiten Ihrer Speisen spaß? ¨ja ¨nein
Begründung:
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V. Einstellung Was sind Sie bereit dafür zu tun?
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Wie viel Zeit möchten Sie in Zukunft täglich dafür aufbringen?
¨keine zusätzliche Zeit ¨< 0,5 Std. ¨> 0,5 Std. ¨> 1 Std. ¨>1,5 Std.
Hinweis Diese Angeben sind für mein weiteres Vorgehen von entscheidender
Bedeutung. Sollten Sie in einzelnen Punkten nicht die Wahrheit angegeben haben, kann
dies zu einer fehlerhaften Einschätzung und somit zu einer fehlerhaften Beratung führen,
welche Ihrer Gesundheit beeinträchtigen kann.
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Ort, Datum
Unterschrift
Heiko Kosta Wemuth, Noltestr. 16, 30451 Hannover, 0176 103 12668, [email protected]
4 Selbstverantwortung: Risiken, die sich aus der Teilnahme an der Beratung ergeben sind von der Haftung
ausgeschlossen. Jeder Klient erklärt, dass er selbst die Verantwortung für sein Handeln während und nach
der Beratung trägt. Ich habe alle obigen Fragen gelesen und bestätige mit meiner Unterschrift, dass ich den
Sinn dieser Befragung verstanden habe.

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