IB Berlin-Brandenburg gGmbH Betrieb Brandenburg Südost Haus Einstein Internat des Gauß-Gymnasiums Nuhnenstraße 47 15234 Frankfurt (Oder) Telefon 0335 40160830 Telefax 0335 40160833 [email protected] FIZ Frankfurt (Oder), Haus Einstein Nuhnenstraße 47, 15234 Frankfurt (Oder) Aufnahmeantrag für das Haus Einstein (bitte in Druckbuchstaben ausfüllen) Beherbergung gewünscht ab: befristet bis: Vorname, Name S C H Ü L E R Geburtsdatum Nationalität PLZ / Wohnort Straße Landkreis Mobiltelefon Krankenkasse KV-Nummer Krankheiten/Medikamente Schule /Klasse / Klassenleiter Vorname, Name Geburtsdatum V A T E R PLZ / Wohnort Straße e-mail Telefon privat Telefon dienstlich Mobiltelefon Vorname, Name M U T T E R Geburtsdatum PLZ / Wohnort Straße e-mail Telefon privat Telefon dienstlich Mobiltelefon Datum: Unterschrift der Personensorgeberechtigten Aufnahmeantrag HE Stand 04/16 /altenburg Mutter Vater 31.03.2016
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