Selbstauskunft Aktiva/Passiva Stand per: …………………… Antragsteller Name, Vorname: geboren am: ggf. Ehegatte: geboren am: Güterstand: (gesetzliche Zugewinngemeinschaft, Gütertrennung, Gütergemeinschaft) Anschrift: Währung: Alle Angaben erfolgen in EUR Abkürzungen und Hinweise zum Immobilienvermögen (Seite 2) BG Baugrundstück G Grundstück EFH Einfamilienhaus MFH Mehrfamilienhaus ETW Eigentumswohnung WGH Wohn- und Geschäftshaus GH Geschäftshaus, SB-Markt u.ä. GEW gewerbliches Objekt BetrG Betriebsgebäude / Betriebsgrundstück Sonst Sonstige 1 Vermögen Immobilienvermögen Nr. Eigentums- Objektart Lage (Ort, Straße, anteil in % (Seite 1) Nummer) Grundbuch Band Blatt Fläche in m² Eigentüm er Verkehrswert / Kaufpreis Jahresmiete Beteiligungen an Personen- und Kapitalgesellschaften Nr. Unternehmen / Beteil.-Quote (%) Nominalwert Eigenkapital Letzter Jahresabschluss zum Zeitwert ca. Ergebnisanteil Rückkaufswert Prämie p.a. Lebensversicherungen Nr. Gesellschaft / VertragsNr. 2 Versicherungssumme Fälligkeit Wertpapiere (Aktien, Renten, Immobilienfonds, Investmentanteile), Berlindarlehen Nr. Art, Bezeichnung Depot bei Institut Stück, Nominalwert, Darl.-Summe Kurswert Zinsen p.a. Guthaben Zinsen p.a. Guthaben bei Kreditinstituten, Bausparguthaben Nr. Institut / Kontonummer Sonstiges Vermögen (z.B. Kapitalforderungen, Steuererstattungsansprüche, KFZ, usw.) Nr. Art, Bezeichnung Zeitwert Summe: 3 Erträge p.a. Verbindlichkeiten Verbindlichkeiten für Immobilien Zu Nr. Darlehensgeber / Kontonummer Ursprungsbetrag Nominale Belastung* Restschuld Zinsen und Tilgung p.a. * Höhe der eingetragenen Grundschulden oder Hypotheken Sonstige Kredite, Kreditlinien und Darlehen von Kreditinstituten, Versicherungen oder Bausparkassen Zu Nr. 4 Darlehensgeber / Kontonummer Ursprungsbetrag oder Kreditlinie Sicherheiten Saldo / Restschuld Zinsen und Tilgung p.a. Sonstige Verbindlichkeiten (z.B. Steuerverbindlichkeiten, Einzahlungsverpflichtungen für Beteiligungen etc.) Nr. Gläubiger Art der Verbindlichkeit Restschuld Zinsen und Tilgung p.a. Leasingverpflichtungen Nr. Leasinggesellschaft Leasinggegenstand jährliche Leasingrate Summe: für Dritte übernommene Bürgschaften Nr. Kreditinstitut 5 Höchstbetrag, ggf. „unbeschränkt“ Befristung aktuelle Höhe Für Dritte zweckgebundene Grundschulden Nr. Lage (Ort, Straße, Nummer) Grundbuch Band Blatt lfd. Nummer in Abt. III Nennung der Grundschuld Befristung Aktuelle Restschuld Liegt bei den Antragstellern ein Insolvenzverfahren vor? ja □ nein □ Aktenzeichen: _________________ Gericht: __________________ Eidesstattliche Versicherung? □ ja nein □ Haftbefehl zur Erzwingung einer Eidesstattlichen Versicherung? □ ja nein □ gegebenenfalls Ehegatte: ja □ nein □ Ich/Wir versichere/n, dass die Angaben vollständig und richtig sind. Weitere Vermögenswerte bzw. Verbindlichkeiten bestehen nicht Ort:_______________________________ Datum:_______________________ Unterschrift:______________________________________________________ Gegebenenfalls Unterschrift Ehegatte:_________________________________ 6