入級申込書（村松教室） 平成 五泉市教育委員会 年 月 日 様 （保護者）住所 〒 五泉市 氏名 印 電話番号 のびのび学習教室「寺子屋」に入級したいので申し込みます。 入級児童 フリガナ 氏 男・女 名 生年月日 平成 年 月 日生（ 歳） 村松小学校 年 組 指導者に知っておいてほしいこと 緊急時連絡先 NO 氏 名 続 柄 電 話 番 号 １ ２ ３ ４ 【参加費等支払方法（□にチェックを入れてください。）】 □ 一括払い（11,150円） □ 分割払い（５月 5,750 円・８月 5,400 円） ※デマンドタクシーの利用（旧十全小学校区の方のみ） 【申込先】 す る ・ しない 五泉市教育委員会生涯学習課 (総合会館内) 降車場所の住所 村松事務所生涯学習係(さくらんど会館内) 五泉市 ※学校へは申し込みできません。 【締 切】 平成 28 年 4 月 15 日(金) 厳守
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