犬殺処分ゼロサポート寄附金お申出書

犬殺処分ゼロサポート寄附金お申出書
（あて先）名古屋市長
お申込み年月日
ご
住
所
平成
（〒
（ふりがな）
お名前
連絡先（電話番号）
年
－
月
日
）
（
（
）
）
－
千
ご寄附金額
円
ご寄附いただいた方で、お名前・ハンドルネームやお住まい（市内の方は区、
それ以外の方は市町村名まで）の公開についてご了承いただいた皆様はホーム
ページ上にて紹介させていただきます。
さらに 1 万円以上ご寄付いただいた方は、動物愛護センター愛護館で、お名
前やハンドルネームを芳名板にて顕彰します。
公開について下記の欄にチェックをしてください。
□ お名前（会社等団体名含む）
□ ハンドルネーム（
）
例家族全員の名前名古屋一郎・花子
ペットの名前等セサミ、バニラの家族一同
＊掲載に差しさわりがあると判断した場合は、変更をお願いします。
□ お住まい（市内の方は区、それ以外の方は市町村名まで）
□ 公開を希望しません。
＊名古屋市使用欄
納付書送付
入金確認
ホームページ
館内芳名版
啓発品送付
通信送付
送付先：名古屋市動物愛護センターあて
電話番号：(052)７６２-０３８０
ＦＡＸ番号：(052)７６２-０４２３
Mail：[email protected]
備考

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