富山県医療連携ネットワークシステム
診療情報閲覧中止届
富山県立中央病院 院長 宛
富山県医療連携ネットワークシステムにおける、下記患者の診療情報閲覧の中止をお願いい
たします。
＜かかりつけ医記入欄＞
平成
年
月
日
ふりがな：
■患者さんの氏名：
■生年月日
：明治・大正・昭和・平成
■住所
：
■情報閲覧医療機関：
（かかりつけ医）
■患者ＩＤ番号：
【下記宛先まで FAX して下さい】
富山県立中央病院 地域連携室
FAX：076-491-7109
TEL：076-424-1531 内線（3177）
男 ・ 女
年
月
日

豊橋医療センター後発医薬品変更報告書

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